廖益永

[摘要]目的探討帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選取腹部手術(shù)患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，全部患者均采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉誘導(dǎo)。觀察組40例，在靜脈麻醉誘導(dǎo)前l(fā)Omin采用給予帕瑞昔布40mg，對(duì)照組38例，僅給予生理鹽水4ml。比較誘導(dǎo)前15min（T1）、誘導(dǎo)前5min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后1、2、4、6h VAS評(píng)分和曲馬多鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）；兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同時(shí)段的上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），但T2、T3、T4時(shí)段收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）明顯高于T1時(shí)段，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣管導(dǎo)管拔管前，拔管后2min、5min，觀察組鎮(zhèn)靜躁動(dòng)Riker SAS評(píng)分均明顯減少，不良反應(yīng)率降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)效果明顯，不良反應(yīng)低，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]帕瑞昔布；腹部手術(shù)；圍術(shù)期；急性疼痛；鎮(zhèn)痛

中圖分類(lèi)號(hào)：R971

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0383-03

帕瑞昔布是非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)抑制環(huán)氧酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2），降低外周與中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)，降低前列腺素E₂（Prostaglandin E₂，PGE₂）合成，具有強(qiáng)而有效的鎮(zhèn)痛藥理作用。相關(guān)研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前給予帕瑞昔布有助于降低圍術(shù)期疼痛程度，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和改善患者術(shù)后恢復(fù)狀況。但國(guó)內(nèi)尚缺乏帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期急性疼痛的鎮(zhèn)痛機(jī)制研究。本研究探討帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1.一般資料：選取2013年1月至2014年1月期間我院普外科住院部擇期行腹部手術(shù)患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American So-ciety of Anesthesiologists，ASA）I-Ⅱ級(jí)，全部患者均采用靜脈全身麻醉方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全，肝腎功能衰竭、凝血功能異常，術(shù)前1周具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用史，酗酒、藥物濫用既往史、具有認(rèn)知理解溝通交流障礙，術(shù)后24h內(nèi)再次手術(shù)治療和不能正確應(yīng)用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分卡尺患者。全部患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組40例，男24例，女16例，年齡33-67歲，平均（53.24±5.14）歲；手術(shù)時(shí)間44-123min，平均（82.34±16.34）min；手術(shù)類(lèi)型：胃腸道手術(shù)17例，肝膽管手術(shù)16例，其他7例，平均體質(zhì)指數(shù)（61.34±14.3l）kg/㎡。對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡33-65歲，平均（53.19±5.04）歲；手術(shù)時(shí)間48-126min，平均（82.58±16.44）min；手術(shù)類(lèi)型：胃腸道手術(shù)16例，肝膽管手術(shù)17例，其他5例，平均體質(zhì)指數(shù)（62.03±14.18）kg/㎡。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型和體質(zhì)量等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.方法：全部患者手術(shù)前20min肌注阿托品0.5mg，均采用靜脈全身麻醉方式。觀察組麻醉誘導(dǎo)前l(fā)Omin給予帕瑞昔布（輝瑞制藥公司，批號(hào)：J20080045）40mg，靜脈注射。對(duì)照組給予生理鹽水4ml，誘導(dǎo)麻醉采用咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，丙泊酚3μg/ml，羅庫(kù)溴銨1.8mg/kg，維持麻醉采用丙泊酚3μg/ ml，瑞芬太尼0.2μg/kg·min，順阿曲庫(kù)銨2μg/kg·min，靜脈輸注。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征，手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥物，采用阿托品0.5mg，肌肉注射。當(dāng)呼吸>12bpm，呼氣末二氧化碳分壓<45mmHg時(shí)，拔出氣管插管，持續(xù)觀察30min后送入病房。

1.3.觀察指標(biāo)：（1）視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分：參照視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（Visual analogue score，VAS）標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)時(shí)患者根據(jù)自身疼痛感覺(jué)程度移動(dòng)標(biāo)尺（0-10cm）中尺度，0分提示無(wú)疼痛，1-3分提示患者術(shù)后靜臥休息時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸、咳嗽等出現(xiàn)輕度疼痛；4-6分提示靜臥休息時(shí)輕度疼痛，深呼吸、咳嗽等出現(xiàn)疼痛程度加重；>7分提示靜臥休息時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，深呼吸、咳嗽等疼痛難以忍受；10分提示疼痛最為劇烈。當(dāng)VAS評(píng)分≥6分時(shí)給予曲馬多鎮(zhèn)痛藥物處理；（2）Rike SAS評(píng)分：用于評(píng)定鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況，7分提示危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉拽并嘗試拔除插管或?qū)Ч?，在床上輾轉(zhuǎn)并翻越床欄；6分提示非常躁動(dòng)，需束縛或反復(fù)語(yǔ)言勸阻；5分提示躁動(dòng)，身體掙扎，經(jīng)勸阻后安靜；4分提示安靜合作，服從指令；3分提示鎮(zhèn)靜嗜睡，服從簡(jiǎn)單指令，但迅速入睡；2分提示非常鎮(zhèn)靜，對(duì)刺激有反應(yīng)但不能服從指令；1分提示對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，兩組間的計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P

2.結(jié)果

2.1.兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較：觀察組術(shù)后l、2、4、6hVAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1；觀察組術(shù)后應(yīng)用曲馬多鎮(zhèn)痛比例明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2.兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：兩組患者心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（Sp0₂）等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不同時(shí)間段誘導(dǎo)前15min（TI）、誘導(dǎo)前5min（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對(duì)照組T2、T3、T4時(shí)段收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）明顯高于T1時(shí)段和觀察組相同時(shí)段的相同指標(biāo)（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3.兩組患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分比較：氣管插管與拔管前，拔管后2min、5min，觀察組鎮(zhèn)靜躁動(dòng)Riker SAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），拔管后15min鎮(zhèn)靜比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4.兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組發(fā)生高血壓1例，低血壓1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，心動(dòng)過(guò)速1例，惡心1例，不良反應(yīng)率為10.00%；對(duì)照組發(fā)生高血壓8例，低血壓1例，心動(dòng)過(guò)緩1例，心動(dòng)過(guò)速1例，嘔吐1例，不良反應(yīng)率為31.58%，觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

手術(shù)創(chuàng)傷具有促進(jìn)COX-2和PG E₂的釋放，刺激痛覺(jué)感受器，導(dǎo)致痛覺(jué)閾值下降，引起痛覺(jué)感受器對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致痛覺(jué)超敏現(xiàn)象。手術(shù)創(chuàng)傷組織導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)痛覺(jué)感受器的敏感性增強(qiáng)，刺激經(jīng)中樞神經(jīng)上傳至大腦皮層和丘腦，中樞經(jīng)整合后導(dǎo)致圍術(shù)期急性疼痛。帕瑞昔布是新型非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)高選擇性抑制COX-2的酰胺前體化合物，靜注后帕瑞昔布經(jīng)肝臟羧酸酯酶水解轉(zhuǎn)化成伐地昔布，其作用于前列腺素而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功能。文獻(xiàn)報(bào)道，帕瑞昔布具有鎮(zhèn)痛效果滿意，且無(wú)明顯的中樞鎮(zhèn)靜作用，被廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)和腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中。但關(guān)于帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果效果及其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響研究較少。

本研究顯示，與未應(yīng)用帕瑞昔布患者比較，靜脈麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用帕瑞昔布患者術(shù)后疼痛程度和曲馬多鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率明顯降低；帕瑞昔布在腹部手術(shù)圍術(shù)期急性疼痛的鎮(zhèn)痛效果效果滿意。相關(guān)研究顯示，帕瑞昔布起效時(shí)間短，作用時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)靜脈注射后lOmin內(nèi)具有鎮(zhèn)痛功能，120min后達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。且其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間超于6小時(shí)，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于嗎啡。同時(shí)，靜脈麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用帕瑞昔布患者誘導(dǎo)前15min、誘導(dǎo)前5min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)不同時(shí)段心率、平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但應(yīng)用帕瑞昔布患者誘導(dǎo)前5min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和手術(shù)結(jié)束時(shí)等不同時(shí)段收縮壓、舒張壓明顯增高。氣管導(dǎo)管拔管前，拔管后2min、5min，靜脈麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用帕瑞昔布患者鎮(zhèn)靜效果良好，不良反應(yīng)低，分析其原因可能是帕瑞昔布較非選擇性COX-2抑制劑明顯降低胃腸道不適和調(diào)節(jié)血小板功能，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有平穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)的功能。endprint