方崇杰++馬逸俊++陳孟軍++王科益

[關(guān)鍵詞]地佐辛；麻醉恢復(fù)期；血流動(dòng)力學(xué)

中圖分類(lèi)號(hào)：R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816X（2015）05-0412-03

顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）患者在圍麻醉期，各種刺激會(huì)使交感神經(jīng)興奮，顱內(nèi)壓升高，造成腦組織腫脹、顱內(nèi)出血或腦灌注壓降低等情況，嚴(yán)重威脅患者生命及預(yù)后。因此，減少不良刺激和降低交感神經(jīng)過(guò)度興奮，降低新陳代謝和耗氧量，減輕傷害性刺激，減輕TBI患者因應(yīng)激因素引起的過(guò)度血流動(dòng)力學(xué)改變尤為關(guān)鍵。地佐辛是一種阿片受體混合性激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，已被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)疼痛治療。本研究通過(guò)觀察地佐辛對(duì)TBI患者麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1.一般資料：選取本院2012年5月至2013年3月經(jīng)急診收入腦外科ICU的中、重度TBI患者60例，受傷時(shí)間12-24h，男34例，女26例，年齡19-57歲，平均（36.35±8.72）歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）6-13分，體質(zhì)量51-84kg。顱腦傷類(lèi)型有腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、硬膜下或硬膜外血腫等。排除冠心病、高血壓、糖尿病和心肝腎功能不全等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。將上述患者按隨機(jī)數(shù)表法分為地佐辛組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組）各30例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2.麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（HR）、血壓和血氧飽和度（Sp0₂），腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)采用Philips多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)配備的腦電雙頻指數(shù)模塊。靜脈誘導(dǎo)注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，酊芬太尼0.3μg/kg，利多卡因1mg/kg，丙泊酚1.5mg/kgo待BIS降到75后再靜注維庫(kù)溴銨（仙林）0.1mg/kg，至BIS降到55以下進(jìn)行氣管插管。插管后，按照5mg·kg^-1·h^-1泵注丙泊酚；D組和c組分別泵注地佐辛0.8mg·kg^-1·h^-1或等劑量30min氯化鈉注射液，至硬膜完全亨

管插管后30min左右手術(shù)開(kāi)始，切皮前2min追加舒芬太尼0.2μg/kg。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量，當(dāng)血壓在基礎(chǔ)值±30%范圍內(nèi)、BIS>55時(shí)，則每次上調(diào)丙泊酚輸注速度0.5mg·kg^-1·h^-1；當(dāng)BIS<40時(shí)，則每次下調(diào)丙泊酚輸注速度0.5mg·kg^-1·h^-1。手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。術(shù)中根據(jù)血壓和HR變化給予舒芬太尼，呼氣末二氧化碳分壓（P_ETC0₂）維持在3.7-4.7kPa。拔管前先吸除氣管內(nèi)及口咽部分泌物，待患者RR>12^-1，SpO₂>95%并有吞咽反射，肌力，恢復(fù)正常后拔管，面罩吸純氧。

1.3.觀察指標(biāo)：在T1（入室基礎(chǔ)值）、T2（用dezocine或0.9%氯化鈉注射液前）、T3（停dexocine或0.9%氯化鈉注射液時(shí)）、T4（停dexocine或O.9%氯化鈉注射液后5min）、T5（停dexocine或0.9%氯化鈉注射液后lOmin）、T6（拔管時(shí)）、T7（拔管后5min）、T8（拔管后15min）時(shí)記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR以及BIS值。記錄術(shù)中用舒芬太尼總量、總?cè)胍毫?、出血量、尿量。拔管?5min內(nèi)持續(xù)監(jiān)測(cè)每例患者嗆咳次數(shù)，記錄不良事件如氧合不足（Sa0₂從基礎(chǔ)值降低大于5%）、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、喉痙攣、支氣管痙攣等發(fā)生次數(shù)。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間兩兩比較采用+檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1.兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化：兩組患者在拔管時(shí)MAP和HR都顯著增高，D組在拔管時(shí)及以后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（T6、T7、T8）MAP均低于C組（t=3.21、3.56、4.33，均P<0.05）；C組拔管時(shí)HR顯著高于D組（t=3.42，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2.兩組患者舒芬太尼及丙泊酚使用量及出入液體量比較：舒芬太尼及丙泊酚使用量，D組顯著少于C組（t=3.57、4.33，均p<0.05）。兩組患者的出血量、尿量、入液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見(jiàn)表3。

2.3.兩組術(shù)后呼吸系統(tǒng)事件及其他結(jié)果比較：術(shù)后拔管15min內(nèi)觀察，D組有2例發(fā)生嗆咳，C組發(fā)生嗆咳9例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.21，P<0.05）；c組2例氧合不足，增加氧流量或改面罩吸氧后好轉(zhuǎn)，D組無(wú)氧合不足發(fā)生；D組發(fā)生術(shù)后低血壓1例，C組發(fā)生術(shù)后低血壓1例，給予靜脈補(bǔ)液或血管升壓藥后均獲改善；兩組各有l(wèi)例發(fā)生泵注后心動(dòng)過(guò)緩，給予阿托品治療好轉(zhuǎn)；兩組在拔管后均無(wú)喉痙攣和支氣管痙攣發(fā)生，見(jiàn)表4。

3.討論

TBI患者外科手術(shù)后應(yīng)盡可能降低代謝水平和氧耗，減輕強(qiáng)烈的應(yīng)激因素所造成的進(jìn)一步損傷。拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的變化可能與術(shù)后切口疼痛、麻醉蘇醒和氣管插管刺激等有關(guān)，為減輕應(yīng)激反應(yīng)，要求麻醉恢復(fù)過(guò)程平穩(wěn)，減輕血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)。

地佐辛是一種新型阿片受體混合性激動(dòng) 拮抗劑，屬于苯嗎啡烷類(lèi)衍生物，主要激動(dòng)分布于大腦、腦干和脊髓的k受體，因此可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)對(duì)μ受體產(chǎn)生部分激動(dòng)、部分拮抗作用，不會(huì)產(chǎn)生典型的μ受體依賴(lài)，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用兼有明顯的鎮(zhèn)靜作用，且不會(huì)產(chǎn)生煩躁焦慮感，臨床不良反應(yīng)較少。還有研究表明地佐辛能拮抗瑞芬太尼對(duì)μ受體的去活化作用，改善術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。

本研究結(jié)果表明，地佐辛相比對(duì)照組可使拔管期MAP及HR波動(dòng)更小（P<0.05），能有效減輕應(yīng)激因素的作用，有利于保持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

傳統(tǒng)術(shù)中往往獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜或復(fù)合吸入麻醉，并聯(lián)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，有劑量過(guò)大，增加腦血流量，甚至影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的可能。本研究采用持續(xù)輸注地佐辛，起效相對(duì)較慢，并與手術(shù)開(kāi)始切皮刺激，鎮(zhèn)痛藥物的使用作用相疊加，減少了舒芬太尼及丙泊酚的使用量，避免了呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

嗆咳是最常見(jiàn)的氣管導(dǎo)管刺激氣道引起的反射，可引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、顱內(nèi)壓升高、心肌耗氧量增加、支氣管痙攣和術(shù)后出血。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地佐辛明顯降低了嗆咳反射的發(fā)生率，其不良反應(yīng)與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明地佐辛可以使患者耐受插管，顯著減少拔管期嗆咳，不良反應(yīng)輕微。這可能與地佐辛本身具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的雙重作用密切相關(guān)的。

BIS能較好地監(jiān)測(cè)麻醉深度，反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，并能預(yù)測(cè)體動(dòng)、術(shù)中知曉及意識(shí)的消失和恢復(fù)，從而有助于麻醉藥用量的減少，并促進(jìn)術(shù)后蘇醒，因此已成為麻醉深度監(jiān)測(cè)的重要手段。本研究即根據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）調(diào)節(jié)藥物用量和輸注速度。

綜上所述，地佐辛作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用兼有明顯鎮(zhèn)靜作用的藥物，應(yīng)用于顱腦外科手術(shù)是合適的，可明顯改善TBI患者麻醉蘇醒期氣道和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。endprint