吳彩云++王勝煌++周宏林++王勇++程勁松++施建國

[摘要] 目的研究二維定量冠狀動脈造影（QCA）分析測量冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）臨界病變各項指標(biāo)與冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）的相關(guān)性。以FFR為金標(biāo)準(zhǔn)，從QCA分析測量1SR臨界病變各指標(biāo)中篩選理想的評價心肌缺血的影像學(xué)參數(shù)。方法共納入21例患者26處ISR臨界病變。所有病變均行QCA及FFR測量，依FFR值分成兩組，F(xiàn)FR≥0.8組（病變n=16）與FFR<0.80組（病變n=10），采用相關(guān)分析和受試者工作特征曲線（ROC）分析QCA測量參數(shù)與FFR相關(guān)性。結(jié)果兩組病變在直徑狹窄百分比[RS%，（52.00±12.00）%vs（60.00±7.00）%]差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關(guān)性（均P<0.05），以DS%與FFR的相關(guān)性最強(qiáng)。以FFR≥0.80為界限值，繪制關(guān)于DS%的ROC曲線，得到曲線下面積（AUC）為0.70（P

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈疾?。辉侏M窄；血流儲備分?jǐn)?shù)；冠狀動脈造影

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）06-0464-04

doi10.3969/j.issn.1009-816x.2015.06.10

自1986年P(guān)uel和Sigwart在人體植入第1枚金屬支架以來，冠狀動脈支架植入術(shù)得到迅速普及應(yīng)用，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）成為一個嚴(yán)重的問題。ISR定義為冠狀動脈支架植入術(shù)后冠狀動脈造影顯示支架植入后血管段超出50%的直徑狹窄（包括支架兩端5mm血管段）。雖然藥物洗脫支架的應(yīng)用降低了ISR的發(fā)生率，但遠(yuǎn)期仍可達(dá)10%左右。冠狀動脈造影定量分析（quantitativecoronary angiogrophy analysis，QCA）可降低由視覺測量所產(chǎn)生的偏差，但這些影像學(xué)技術(shù)只能對血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，而狹窄病變對遠(yuǎn)端血流造成多大影響，卻不得而知。1993年P(guān)ijls等提出了通過壓力測定推算冠狀動脈血流的新指標(biāo)一血流儲備分?jǐn)?shù)（fractionalflow reserve，F(xiàn)FR）。本研究旨在以FFR為金標(biāo)準(zhǔn)，從QCA分析測量ISR臨界病變各指標(biāo)中篩選理想的評價心肌缺血的參數(shù)，以指導(dǎo)冠狀動脈ISR臨界病變的診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取寧波市第一醫(yī)院心臟中心2012年3月至2014年6月，既往行冠狀動脈支架植入術(shù)，此次因胸悶、胸痛或常規(guī)復(fù)查冠狀動脈造影檢查，經(jīng)兩位經(jīng)驗豐富的心血管介入醫(yī)師肉眼評估證實ISR，且為孤立性臨界病變（50%～70%）患者入選。全部研究對象共21例患者26處病變?nèi)虢M，17處為前降支病變，4處為回旋支病變，3處為右冠狀動脈病變，1處為中間支病變，1處為對角支病變，平均FFR值（0.82±0.11）。年齡52～88歲，平均（66.96±9.10）歲，其中男12例，女9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)構(gòu)性心臟病以及原發(fā)性心肌病、嚴(yán)重左心室肥厚；②冠狀動脈慢血流；③嚴(yán)重心律失常：包括二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯者（帶有人工起搏器者除外）、竇房結(jié)疾病患者（帶有人工起搏器者除外）；④支架內(nèi)狹窄部分的近端或遠(yuǎn)端區(qū)域血管狹窄病變的直徑狹窄百分比（DS%）≥40%；⑤慢性閉塞病變；⑥既往曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)；⑦支氣管哮喘；⑧嚴(yán)重肝腎功能疾病；⑨凝血功能異常；⑩對碘或腺苷過敏者。告知所有患者測量方法和步驟，征得患者及其家屬同意，簽署書面知情同意書，進(jìn)行FFR檢查。根據(jù)FFR值分成兩組，F(xiàn)FR<0.80（n=10）為有功能障礙組，進(jìn)行介入干預(yù)治療，F(xiàn)FR≥0.8（n=16）為無功能障礙組，繼續(xù)隨訪，藥物干預(yù)治療。兩組研究對象性別、年齡等一般資料及心血管危險因素方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法：

1.2.1 主要測量試劑和儀器：DSA數(shù)字平板造影機(jī)為飛利浦公司生產(chǎn)三磷酸腺苷二鈉注射液（ATP）為山西雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)，規(guī)格為20mg.2ml。動脈生理檢測儀（RadiAnalyzer Xpress）和有創(chuàng)壓力導(dǎo)絲（Pressure Wire）為美國圣猶達(dá)醫(yī)療用品公司生產(chǎn)。TERUMOTE-331高流量輸液泵為日本泰爾茂公司生產(chǎn)。

1.2.2 QCA測量：所有患者均采用數(shù)字平板造影機(jī)進(jìn)行QCA，常規(guī)多體位投照，選擇2個以上相互垂直的投照部位，取狹窄程度最嚴(yán)重的體位，并以DICOM格式記錄保存。利用造影機(jī)主機(jī)自帶的二維QCA原廠工作站對造影結(jié)果進(jìn)行QCA定量分析（CAAS II法），采用SF造影導(dǎo)管進(jìn)行校準(zhǔn)（1F=0.33mm）。主要測量參數(shù)病‘變直徑狹窄百分比（percentage diameter stenosis， DS%），最小管腔開放直徑（minimum luminal diameter， MLD），最小管腔開放面積（minimum luminalarea， MLA），參考血管直徑（reference vessel diameter，RVD）、參考血管面積（Ieference vessel area，RVA）以及病變長度（lesion length，LL）。靶病變分別由兩位心血管介入醫(yī)師各進(jìn)行1次QCA參數(shù)測量，然后取2次測量平均值（取小數(shù)位點后兩位數(shù)）。

1.2.3 FFR測量：將壓力感受器放在靶血管狹窄病變lOmm以外處，等待基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定，按照導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程給硝酸甘油，然后高流量輸液泵左肘正中靜脈連續(xù)泵入ATP（輸注速度140ug.kg-l.min-1），達(dá)到最大充血狀態(tài)并完成測量時，停止記錄，動脈生理檢測儀會自動顯示FFR值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件分析。計量資料用（x±s）表示，t檢驗比較兩組間變量的變化，計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率或卡方檢驗。相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)分析。以FFR≥0.8為界限值，采用ROC選擇QCA測量的指標(biāo)篩選理想的評價心肌缺血的影像學(xué)參數(shù)。QCA測量指標(biāo)與FFR之間的比較應(yīng)用診斷試驗的評價指標(biāo)：陽性預(yù)測值：真陽性/真陽性+假陽性；陰性預(yù)測值=真陰性/真陰性+假陰性特異性=真陰性/真陰性+假陽性；靈敏度=真陰性/真陽性+假陰性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈ISR臨界病變QCA、FFR測量結(jié)果：共21例患者完成FFR及QCA測量，16例是單支病變，5例是雙支病變，其中17處為前降支病變，4處為回旋支病變，3處為右冠狀動脈病變，1處為中間支病變，1處為對角支病變，QCA測量DS%均值為（54.00±11.00）%，MLD均值為（1.21±0.38）mm，F(xiàn)FR值0.62～0.96，平均（0.82±0.11），10處（38%）病變FFR<0.80，其中9處病變植入藥物洗脫支架，1處單用球囊進(jìn)行擴(kuò)張，未植入支架。

2.2 兩組患者單因素分析：單因素分析在兩組中比較患者QCA參數(shù)的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與FFR≥0.8組比較，F(xiàn)FR<0.80組DSo更大（P<0.05），見表2。

2.3 QCA測量參數(shù)與FFR相關(guān)性分析：RVD、RVA及LL與FFR無相關(guān)性（r=0.01、-0.02、-0.01，均P>0.05）。MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關(guān)性（r=0.46、0.49、-0.57，均P<0.05），其中以DS%與FFR的相關(guān)性最強(qiáng)。以FFR≥0.80為界限值，繪制關(guān)于DS%的ROC曲線，得到曲線下面積（AUC）為0.70（P<0.01）。DS%越小，病變誘發(fā)心肌缺血的可能性越小。DS%<57.00%為截斷點，預(yù)測病變無功能學(xué)意義的（FFR≥0.80）靈敏度為70.00%，特異性為62.50%，陰性預(yù)測值為76.92%（見圖1）。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段，但I(xiàn)SR的出現(xiàn)卻嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，加重了患者的負(fù)擔(dān)。針對ISR病變的處理策略有許多，但目前臨床上主要的處理策略是依據(jù)冠狀動脈造影情況并結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行綜合判斷，而對再狹窄病變是否會引起遠(yuǎn)端心肌缺血判斷較為困難，特別是ISR臨界病變。FAME研究的分析結(jié)果顯示：對于狹窄程度在50%～70%的患者，其中有35%的FFR值是小于0.8，意味著僅憑造影，會有1/3的患者會被忽略。對于狹窄程度在71%～90%的患者，其中有20%的FFR值是大于0.8，意味著僅憑造影，會有20%的沒有缺血的患者可能被過度治療。這表明對于冠狀動脈臨界病變進(jìn)行功能學(xué)評價從而指導(dǎo)病變的處理顯得非常重要。

自FFR概念提出以來，通過以DEFER、FAME以及FAME-2等為代表的大型臨床研究的驗證，現(xiàn)FFR已成為國際上公認(rèn)的評價冠狀動脈狹窄的特異性指標(biāo)。2010年的ESC指南中明確指出，對于冠狀動脈造影觀察狹窄程度50%～90%，首次把FFR提升到最高的I/A級別。2012中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中指出，對造影顯示的臨界病變（50%～70%狹窄）可采用FFR評估是否缺血，并作為多支血管病變PCI的依據(jù)（推薦級別為Ⅱ/A）。雖然此項技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國家已被廣泛應(yīng)用，然而，由于受限于我國的經(jīng)濟(jì)條件及技術(shù)水平等，此項技術(shù)在我國才剛起步，絕大多數(shù)地區(qū)尚不能開展。同時，F(xiàn)FR測量需要特殊的儀器、壓力導(dǎo)絲以及誘發(fā)微循環(huán)充血的藥物，這無形中既增加了手術(shù)的復(fù)雜性，而且增加了患者的費(fèi)用。QCA可以自動進(jìn)行血管內(nèi)徑和橫截面積的測量，其基于電腦的邊緣探測血管影像分析系統(tǒng)降低了由視覺或測徑器測量所產(chǎn)生的偏差，相對于冠狀動脈造影而言增加了準(zhǔn)確性和可比性。

本研究對26處ISR臨界病變的FFR值與QCA測得的影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行了比較分析，結(jié)果表明，冠狀動脈ISR臨界病變的FFR值均出現(xiàn)一定程度的降低，說明冠狀動脈ISR臨界病變不僅存在解剖上的狹窄，而且功能上也存在狹窄，兩組RVD、RVA、MLA、MLD. LL值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而DS%差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明隨著冠狀動脈ISR臨界病變的加重，其對遠(yuǎn)端血流影響越大。本研究表明MLA、MLD及DS%與FFR呈不同程度相關(guān)性，其中以DS%與FFR的相關(guān)性最強(qiáng)，是FFR值最強(qiáng)的預(yù)測因子。理論上講，病變長度越長，最小管腔直徑、面積越小，遠(yuǎn)端缺血應(yīng)更加明顯，本研究雖發(fā)現(xiàn)MLA、MLD與FFR呈一定程度相關(guān)性，但相關(guān)性不強(qiáng)，但LL與FFR相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)差異，推測可能由于植入支架后病變解剖學(xué)形態(tài)變得更加復(fù)雜而造成。孫麗杰等研究結(jié)果表明，在冠狀動脈造影證實的臨界狹窄病變中，QCA部分解剖學(xué)參數(shù)與FFR值存在相關(guān)性，其中MLD能夠預(yù)測冠狀動脈臨界病變的血液動力學(xué)意義。雖然本研究結(jié)果與其不同，但我們的研究也表明MLA、MLD與FFR均呈一定程度相關(guān)性，只是與DS%比較而言，相關(guān)性相對較弱而已。

總之，本研究表明冠狀動脈ISR臨界病變的血流儲備功能均出現(xiàn)一定程度的降低。同時，本研究表明QCA測量的DS%在判斷冠狀動脈ISR臨界病變功能意義方面有重要價值，對于DSo<57%的冠狀動脈ISR臨界病變患者，可能不需要通過FFR測量，這樣不僅可以為患者節(jié)省高昂的醫(yī)療費(fèi)用，而且可以簡化診斷流程、縮短手術(shù)時間及減少造影劑的使用量等，但因研究病例數(shù)較少，其臨床意義尚需通過更大規(guī)模臨床試驗來驗證。endprint