綜合ICU實行醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制的管理實踐

劉靜蘭，劉瓊，田玉鳳

摘要:[目的]探討綜合ICU實行醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制實施效果。[方法]在綜合ICU實行“醫(yī)護一體化模式下的責(zé)任護理組長負責(zé)制”,明確其崗位職責(zé)和工作流程，制定并實施績效考核方案，對護士分層培訓(xùn)。比較實施前后護理文件書寫合格率、?？谱o理操作考核合格率、特級護理落實合格率、搶救成功率、治療目標達成率檢查結(jié)果；通過自設(shè)問卷調(diào)查醫(yī)生、病人及家屬對護理工作的滿意度。[結(jié)果]實行醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制后護理滿意度及各項危重護理質(zhì)量指標得到提高。[結(jié)論]醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制的實行,激發(fā)了護士的工作積極性，從而提供更專業(yè)的護理服務(wù)、規(guī)范化的培訓(xùn)，并推動科室團隊文化的良性發(fā)展，但人力資源分配及績效考核等仍需進一步探討。

關(guān)鍵詞：ICU；醫(yī)護一體化;小組責(zé)任制;護理管理

中圖分類號：R197.323

基金項目：2013年—2014年度湖北省衛(wèi)生廳護理科研項目，編號：HL2012-12。

作者簡介：劉靜蘭,副主任護師,碩士研究生在讀,單位:443003,三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院；劉瓊、田玉鳳(通訊作者)單位：443003，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院。

收稿日期：(2014-07-30；修回日期：2014-12-17)

Management practice of group leader responsibility system based on medical integration model in comprehensive ICU

Liu Jinglan，Liu Qiong，Tian Yufeng(First Clinical Medical College of China Three Gorges University，Yichang Central People’s Hospital of Hubei Province，Hubei 443003 China)

AbstractObjective：To probe into the effects of the group leader responsibility system based on the medical integration model in comprehensive ICU.Methods：Group leader responsibility system based on medical integration model was carried out in comprehensive ICU，then to determine their duties and work flow，make and fulfill performance assessment scheme and classification training for different nurses.The pass rate of nursing file writing，specialist care operations examination pass rate，pass rate of implementation of intensive care，the survival rate，the treatment goal achievement rate and test results，the satisfaction of doctors，patients and their families to nursing work were compared before and after the implementation through self-designed questionnaires.Results：This nursing satisfaction and the various quality indexes of critical care were improved.Conclusion：The implement of group leader responsibility system based on the medical integration model has inspired the enthusiasm of nurses，provided a more professional care services and standardized training.It promotes the healthy development of team culture in Geriatrics Department.Nevertheless，the human resources allocation and performance appraisal still need to be studied further.

Key wordsICU(intensine care unit)；medical integration；group responsibility system；nursing management

護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到病人的生命安全[1]。ICU作為醫(yī)院集中救治危重病人的特殊單元，是衡量一個醫(yī)院技術(shù)水平的重要標志，因而醫(yī)療護理質(zhì)量管理水平顯得尤為重要[2]。ICU病人能夠轉(zhuǎn)危為安離不開醫(yī)生、護士的密切配合。美國護理協(xié)會將醫(yī)護合作定義為：醫(yī)生與護士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護雙方都能認可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護雙方的利益和有共同實現(xiàn)的目標[3]。我院于2013年1月試行開展責(zé)任醫(yī)師負責(zé)制，綜合ICU以此為契機，實行了“醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制”來管理病區(qū)所有危重病人，經(jīng)過27個月的臨床實踐取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一所集醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)于一體的三級醫(yī)院，綜合ICU成立于2005年10月，開放床位19張，每年收治病人近700人，現(xiàn)配備護理人員47人，其中男護士5人，女護士42人；年齡23歲~41歲(26.4歲±1.3歲)；職稱：副主任護師(護士長)1人，主管護師4人，護師22人，護士14人，輔助護士6人；學(xué)歷：在讀研究生2人，本科38人，?？?人，中專2人。

1.2實施方法

1.2.1設(shè)定責(zé)任護理組崗位層級及資質(zhì)責(zé)任護理組內(nèi)成員按照科室實際，結(jié)合職稱、工作年限、技術(shù)水平、處理突發(fā)事件等能力分層使用護理人員。共設(shè)4個層級：由1名責(zé)任護理組長、2名高級責(zé)任護士、2名初級責(zé)任護士和1名助理護士組成。原則上責(zé)任組長應(yīng)具備主管護師資格；高級責(zé)任護士為在ICU工作3年以上的護師，條件暫不成熟時至少具備護師資格；初級責(zé)任護士一般為護士或3年以下的低年資護師，必須具備護士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后能獨立上崗的人員；助理護士為護理專業(yè)中專以上學(xué)歷、具有護士職業(yè)資格的人員。

1.2.2制訂責(zé)任護理組崗位職責(zé)，明確分工責(zé)任護理組長在ICU護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)小組成員配合責(zé)任醫(yī)師組醫(yī)生負責(zé)本組病人的全面護理工作，指導(dǎo)并安排本組責(zé)任護士、輔助護士認真落實病人的搶救治療目標、特級護理工作，并檢查完成質(zhì)量，一般承擔(dān)病情極其危重病人的特級護理。高級責(zé)任護士在責(zé)任護理組長的指導(dǎo)下完成分管病人的各項治療監(jiān)測及特級護理；責(zé)任護理組長不在崗時，負責(zé)完成其工作，履行責(zé)任護理組長的職責(zé)，同時做好初級責(zé)任護士和助理護士的傳幫帶工作，主要承擔(dān)病情較危重病人的特級護理。初級責(zé)任護士在責(zé)任護理組長及高級責(zé)任護士的指導(dǎo)下完成分管病人的各項治療監(jiān)測及特級護理、指導(dǎo)助理護士工作，一般承擔(dān)病情相對穩(wěn)定的危重病人的特級護理。助理護士在護士長和上級護士的指導(dǎo)下按規(guī)范完成病人的生活護理、部分基礎(chǔ)護理、消毒隔離、病房物資儲備、外勤等。

1.2.3責(zé)任護理組長的選拔與任用責(zé)任護理組長條件：熱愛本職工作、責(zé)任心強、有良好的職業(yè)道德、本科以上學(xué)歷和主管護師職稱，從事ICU護理工作5 年以上，具有扎實的理論知識、熟練的護理操作技能、良好的臨床教學(xué)及護理科研能力。責(zé)任護理組長通過自愿報名→科內(nèi)考核→競崗演講→民主測評→科主任、護士長審核通過→任前談話→錄用7個程序嚴格競選層層選拔產(chǎn)生，每屆任期6個月，每月按照崗位職責(zé)完成情況兌現(xiàn)崗位津貼，實行嚴格考評、動態(tài)管理原則。

1.2.4強化責(zé)任組護士分層次培訓(xùn)根據(jù)責(zé)任護理組不同層級護士崗位要求及工作標準對護士實行分層級培訓(xùn)。 ①責(zé)任護理組長: 重點培訓(xùn)其解決本專業(yè)疑難、特殊護理問題技能、護理管理及科研創(chuàng)新能力；②高級責(zé)任護士: 著重培訓(xùn)其對?？浦R的應(yīng)用、危重病人的專科護理、溝通技巧及教學(xué)能力； ③初級責(zé)任護士: 主要培訓(xùn)“三基”知識、?？浦R、技術(shù)操作等；④助理護士：重點培訓(xùn)生活護理、技術(shù)難度低的基礎(chǔ)護理操作及消毒隔離工作流程。

1.2.5醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制實施方法

1.2.5.1成立醫(yī)護合作小組將科內(nèi)醫(yī)生、護士按照能級對應(yīng)原則設(shè)立了兩個責(zé)任醫(yī)師組、6個責(zé)任護理組，1個責(zé)任醫(yī)師組輔以3個責(zé)任護理組，共組成兩個醫(yī)護合作責(zé)任小組。每個醫(yī)護一體化責(zé)任小組由一名責(zé)任醫(yī)師、2名或3名一線醫(yī)師、1名責(zé)任護理組長、高級和初級責(zé)任護士各2名、1名助理護士組成。醫(yī)護一體化責(zé)任小組共同分管同一組病人，每例病人住院期間都由1名主管醫(yī)生、責(zé)任護士全程負責(zé)，保證診療護理的連續(xù)性。

1.2.5.2制訂醫(yī)護一體化工作流程實行科主任、護士長、責(zé)任醫(yī)師組、責(zé)任護理組共同查房制；責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護士共同參與疑難病案討論，根據(jù)病情變化及時制訂和調(diào)整診療護理方案，實施中主管醫(yī)生、責(zé)任護士相互溝通，深度合作，提高工作效率，共同應(yīng)對分管病人診療護理過程中所出現(xiàn)的各種突發(fā)情況。各級責(zé)任護士對所分管病人提供全程、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的病情觀察、基礎(chǔ)護理、專科護理、心理疏導(dǎo)、健康教育、出院或轉(zhuǎn)科指導(dǎo)等責(zé)任制整體護理服務(wù)。

1.2.5.3制訂績效考核方案護士長每月按照崗位系數(shù)、質(zhì)控項目兩項對各責(zé)任護理組進行績效考核。崗位系數(shù)根據(jù)責(zé)任護理組中不同崗位、職能高低來設(shè)置，質(zhì)控項目實行量化考核，內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)護理、特級護理、護理安全、消毒隔離、護理文書等方面，對于病人表揚、護理科研創(chuàng)新、參加院級以上各類比賽獲得三等獎以上者等給予權(quán)重加分。護士長每月根據(jù)質(zhì)控量化考核結(jié)果及崗位系數(shù)發(fā)放各責(zé)任護理組績效工資及責(zé)任組長津貼，績效發(fā)放體現(xiàn)能級對應(yīng)、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、同工同酬的原則。

1.3評價方法通過匯總每月醫(yī)院質(zhì)控部門對ICU醫(yī)療護理質(zhì)量檢查及滿意度調(diào)查的數(shù)據(jù)進行分析整理。評價指標包括實施醫(yī)護一體化責(zé)任護理組長負責(zé)制前后護理文件書寫合格率、專科護理操作考核合格率、特級護理落實合格率、搶救成功率、治療目標達成率；通過自設(shè)問卷調(diào)查醫(yī)生、病人及家屬對護理工作的滿意度，問卷內(nèi)容圍繞護理操作技能、服務(wù)態(tài)度、語言信息溝通、健康指導(dǎo)、突發(fā)情況的應(yīng)急應(yīng)變能力、發(fā)現(xiàn)分析解決問題、責(zé)任醫(yī)師組秘書工作等方面進行滿意度調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果(見表1、表2)

表1　實施前后醫(yī)療護理質(zhì)量檢查結(jié)果比較 ±s)　%

表2　實施前后醫(yī)生、病人及家屬

3討論

醫(yī)護一體化模式下責(zé)任護理組長負責(zé)制是一種以“責(zé)任護理組”為基本工作單元，由1名責(zé)任護理組長帶領(lǐng)組內(nèi)成員在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下及本組責(zé)任醫(yī)生組的指導(dǎo)下全面負責(zé)分管病人的搶救、治療及特級護理活動，同時保證工作主動性、連續(xù)性、及時性和完整性的一種分組工作模式[4]。責(zé)任護理組長負責(zé)制可通過對護理人力資源的有效開發(fā)調(diào)配，達到提升護理服務(wù)質(zhì)量的目的[5]。

3.1實施醫(yī)護一體化模式下的責(zé)任護理組長負責(zé)制的優(yōu)勢

3.1.1增強了護士的責(zé)任心、主觀能動性和積極性ICU傳統(tǒng)的病人護理模式仍以護士三班輪流值班、機械性執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑、完成治療護理項目為主，護士僅對本班病人的護理負責(zé)，護理缺乏整體性和連續(xù)性，護士缺乏責(zé)任意識。實施該模式后，每例病人住院期間都由1名主管醫(yī)生、責(zé)任護士全程負責(zé)，護士變被動執(zhí)行為主動關(guān)心、參與，增強了護士的責(zé)任心、主觀能動性和積極性，使其認識到自身價值所在，職業(yè)成就感明顯增加。

3.1.2保證了危重病人治療護理的及時性、準確性、合理性與連續(xù)性實施該模式后，改變原有工作流程中醫(yī)師查房后單獨制定病人診療目標，而護士按醫(yī)囑被動完成治療護理任務(wù)，以及醫(yī)護缺乏溝通、護士對治療目標達成情況不關(guān)心、責(zé)任意識不強等不合理因素，護士主動參與醫(yī)生查房，參與診療護理方案的制訂，并將病人的病情信息及時反饋給醫(yī)生，及時修正診療方案，而且由于分管病人相對固定，不再是臨時行為，從而保證了危重病人治療護理的及時性、準確性、合理性和連續(xù)性。

3.1.3增進了醫(yī)護之間的理解與信任，和諧了醫(yī)護關(guān)系傳統(tǒng)護理模式下醫(yī)護關(guān)系總因信息不對稱、治療目標達成率低導(dǎo)致醫(yī)護之間相互指責(zé)，實行新的病人分管模式后，醫(yī)護共同查房、進行病案討論、擬定治療方案，護士作為責(zé)任醫(yī)師組的醫(yī)療秘書，信息更加對稱、溝通更加順暢，護士對治療反饋更加注重，增進了醫(yī)護雙方的理解和信任，從而使醫(yī)護關(guān)系更加和諧。

3.1.4使護理人員的綜合素質(zhì)及團隊協(xié)作精神得到了明顯提高實施該模式后，一個醫(yī)療護理組全程連續(xù)地負責(zé)病人治療及護理工作，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，極大地提高了醫(yī)護協(xié)同作戰(zhàn)能力，使團隊協(xié)作精神明顯提高，科室凝聚力明顯增強。同時，醫(yī)護合作，護士能級對應(yīng)搭配，更有利于護士整體把握病人病情及治療目標，發(fā)揮高年資護士的傳幫帶作用，從而使各層級護士在病人分管過程中得到鍛煉與成長，綜合素質(zhì)得到明顯提高，從而不斷發(fā)掘培養(yǎng)護理人才，打造一支優(yōu)秀護理團隊[6]。

3.1.5提高了醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，促進了醫(yī)護患關(guān)系的和諧實施該模式后，醫(yī)護合作責(zé)任小組實行的是8 h在崗、24 h負責(zé)制，醫(yī)生護士會時刻關(guān)注治療目標的達成，不斷根據(jù)病人的情況修正治療方案，并將治療護理措施及時落實到位，確保為病人提供全程、連續(xù)、動態(tài)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。觀察結(jié)果也表明，實施科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)護一體化責(zé)任護理組長負責(zé)制后醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)生、病人、家屬對護理工作的滿意度均得到明顯提高，從而使醫(yī)護患三者之間的關(guān)系更加和諧。

3.2醫(yī)護一體化責(zé)任護理組長負責(zé)制在試運行過程中存在的問題①該模式對護理人員的數(shù)量及結(jié)構(gòu)提出了更高的要求，造成綜合ICU護理人力資源相對不足。②實施該模式后，兩個醫(yī)護責(zé)任小組之間的競爭加劇，存在高危糾紛隱患的病人收治后無人接管、病人收治不均等，導(dǎo)致兩個組醫(yī)療護理組工作量忙閑不均等情況。③晚夜班醫(yī)生更加重視本組病人的診療細節(jié)，對非本責(zé)任組病人僅限于臨時狀況處置。④該模式對護理人員分層次培訓(xùn)工作提出了更高的要求。⑤綜合ICU診療護理項目繁多，許多操作需多人配合完成，護理工作量統(tǒng)計及護理難度大，績效考核方案還有待于進一步優(yōu)化。

針對上述問題，科室已經(jīng)向人力資源部提出了醫(yī)生、護士的用人計劃，著力解決人力資源不足問題；制定獎懲措施，完善科室病人收治分管相關(guān)管理規(guī)定，規(guī)范收治分管行為；制定嚴格的護士分層次培訓(xùn)考核計劃并加以落實，不斷提高護理人員素質(zhì)；積極探索科學(xué)的醫(yī)護一體化責(zé)任護理組長負責(zé)制模式下績效考核方法，不斷提高ICU護理人員積極性，穩(wěn)定護理隊伍。

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(本文編輯李亞琴)