對(duì)N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程培訓(xùn)的研究

李春娟

A study on training of multiple trauma emergency care

standard operating procedures for N2grade nurses

Li Chunjuan(First People’s Hospital of Yancheng City,Jiangsu 224001 China)

摘要:[目的]探索以多發(fā)傷為例的常見(jiàn)急危重癥的急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程的制定方法以及對(duì)搶救護(hù)士培訓(xùn)的培訓(xùn)效果。[方法]采用專(zhuān)家咨詢(xún)法分析效度,制定多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,并對(duì)N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；回顧分析實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行多發(fā)傷救治前后病人搶救時(shí)間、搶救成功率、病人及醫(yī)師滿意度等方面的差異；將2013年6月—2013年12月實(shí)施前救治的70例病人列入對(duì)照組，2014年1月—2014年9月(實(shí)施后)救治的70例病人列入觀察組。[結(jié)果]觀察組搶救時(shí)間、搶救成功率均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)師對(duì)觀察組急救護(hù)理配合的滿意度及病人、家屬對(duì)觀察組急救護(hù)理的滿意度等方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]制定并實(shí)施多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程符合急救護(hù)理的特點(diǎn),使急救現(xiàn)場(chǎng)井然有序、密切配合,有效縮短了搶救時(shí)間，提高了護(hù)士的綜合搶救能力,從而提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞:多發(fā)傷;急救護(hù)理;標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程;培訓(xùn)

中圖分類(lèi)號(hào)：G726

基金項(xiàng)目鹽城醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目,YK2013004。

作者簡(jiǎn)介李春娟,主管護(hù)師,本科,單位:224001,鹽城市第一人民醫(yī)院。

收稿日期:(2015-02-28;修回日期:2015-11-09)

隨著社會(huì)進(jìn)步、城市建設(shè)和交通的迅猛發(fā)展,多發(fā)性創(chuàng)傷的威脅日漸突出,目前已成為世界第一公害[1]。我院作為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心,急診科接診多發(fā)傷病人多、搶救任務(wù)重,如何實(shí)施快速、有效、有序的救治是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。急救護(hù)理在整個(gè)救治過(guò)程中起著非常重要且不可替代的作用[3]。然而醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)護(hù)士隊(duì)伍年輕化,我科47位臨床崗位護(hù)士中N0級(jí)～N2級(jí)年輕護(hù)士占90%,他們?nèi)狈εR床急救經(jīng)驗(yàn)和快速判斷能力,不能全面整體評(píng)估病人,把握急救護(hù)理的重點(diǎn),常常在遇到重病人時(shí)顯得手足無(wú)措。臨床急危重癥搶救現(xiàn)場(chǎng),人員雜亂，氣氛緊張,醫(yī)務(wù)人員來(lái)回走動(dòng)、重復(fù)操作。在現(xiàn)場(chǎng)救治過(guò)程中究竟該干什么、站在什么位置、又該如何有效配合、組織高效急救護(hù)理,這都是護(hù)理管理人員值得探討的問(wèn)題。2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南[4]指出，成功的團(tuán)隊(duì)不僅擁有醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生和精通復(fù)蘇技能的人員,而且還表現(xiàn)出有效的溝通和團(tuán)隊(duì)調(diào)動(dòng)。近年來(lái)為了規(guī)范工作流程,提高工作水平和效率,標(biāo)準(zhǔn)操作程序已在多種行業(yè)得以廣泛應(yīng)用[5]?？梢哉f(shuō)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程(SOP)是操作指南,是質(zhì)量管理體系中不可或缺的部分,也是監(jiān)督人員用于檢查工作的依據(jù)[6],當(dāng)前各行業(yè)已普遍實(shí)施[6,7]。因此,制定科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程是提高搶救效率和質(zhì)量的保證。本研究通過(guò)構(gòu)建多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,并通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn),加強(qiáng)搶救護(hù)士的應(yīng)變能力和評(píng)判性思維,讓多發(fā)傷的急救護(hù)理有本參照,遵循流程,從而保證搶救工作的順利進(jìn)行,其中重點(diǎn)探討作為搶救主力軍的N2級(jí)護(hù)士在培訓(xùn)前后效果差異。

1資料與方法

1.1一般資料收集在多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程制定前的2013年6月—12月救治的167例多發(fā)傷病例，排除年齡>50歲或<18歲者，傷后等待就診時(shí)間病程>1 h者，CRAMS[循環(huán)(circulation)、呼吸(respiration)、胸腹部(thorax and abdomen)、運(yùn)動(dòng)(motor)和語(yǔ)言(speak)]評(píng)分>7分，院前死亡者等標(biāo)準(zhǔn)外病例共計(jì)21例；其余146例應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組的方法，將所有病例編號(hào)，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)選取70例列入對(duì)照組。另收集多發(fā)傷標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程制定并全科培訓(xùn)考核后的2014年1月—2014年9月接受救治的200余例多發(fā)傷病例,排除標(biāo)準(zhǔn)外病例,同法隨機(jī)選取70例列入觀察組。

1.2方法

1.2.1觀察組按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程實(shí)施急救護(hù)理護(hù)士運(yùn)用急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程模式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行急救。危重病人急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程制定后,根據(jù)急診現(xiàn)有的人力資源及實(shí)際工作特征,科室實(shí)施小組式排班。每3人或4人一組,由N3級(jí)、N2級(jí)、N1級(jí)、N0級(jí)護(hù)士各1名,老中青固定搭檔。由年資最高者擔(dān)任組長(zhǎng),以組為單位,所有搶救均按照預(yù)設(shè)的作業(yè)流程進(jìn)行。

1.2.1.1安全接診、初步評(píng)估分診護(hù)士和搶救組長(zhǎng)接到“120”護(hù)送多發(fā)傷病人通知后,攜帶頸托、創(chuàng)傷急救箱接診病人;運(yùn)用ABCDE方法進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估[8],即A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D神經(jīng)、E暴露檢查;簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)病史后軸線搬運(yùn)至搶救床,并護(hù)送病人入搶救室。

1.2.1.2緊急處置快速判斷病人[9]:氣道梗阻者立即解除氣道梗阻,給予清除血塊、舌后墜置入口咽通氣管等;呼吸異常者給予氧療;心搏呼吸驟停者立即給予心肺復(fù)蘇(CPR);局部出血者給予壓迫、結(jié)扎止血等緊急救護(hù)。

1.2.1.33人定位搶救護(hù)理模式[10]A角:循環(huán)管理護(hù)士,是搶救組長(zhǎng),負(fù)責(zé)病人的靜脈治療。由N3級(jí)～N2級(jí)護(hù)士承擔(dān),站在病人的兩側(cè),搶救全過(guò)程不離開(kāi)病人。由于多發(fā)傷病人病情危重,多循環(huán)差,血管充盈度差,因此靜脈穿刺由搶救組長(zhǎng)擔(dān)任,并負(fù)責(zé)搶救全程的護(hù)理效果評(píng)價(jià)及現(xiàn)場(chǎng)記錄。B角:氣道管理護(hù)士,負(fù)責(zé)病人的氣道護(hù)理。由N2級(jí)～N1級(jí)護(hù)士承擔(dān),站在病人的頭側(cè),實(shí)施氧療,必要時(shí)吸痰、配合麻醉師行氣管插管術(shù)、簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸等并實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。C角:輔助護(hù)士,聽(tīng)從搶救組長(zhǎng)的安排,由N1級(jí)～N0級(jí)護(hù)士承擔(dān)，負(fù)責(zé)搶救配合等工作。病情危重病人急救時(shí)分診護(hù)士可協(xié)助,配合搶救及會(huì)診聯(lián)絡(luò)及秩序維持。

1.2.1.4再次評(píng)估應(yīng)用CRASHPLAN進(jìn)行全面?zhèn)榕挪閇11],避免隱蔽傷口的遺漏,耽誤病情。具體評(píng)估即C心臟、R呼吸、A胸腹、S脊柱、H頭顱、P骨盆、L四肢、A動(dòng)脈、N神經(jīng)。

1.2.1.5主要搶救護(hù)士負(fù)責(zé)陪送、轉(zhuǎn)運(yùn)由于多發(fā)傷病人病情危重,變化快,需要有預(yù)見(jiàn)性思維、綜合急救能力強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行陪送,因此，我科規(guī)定所有病情危殆的病人均在搶救組長(zhǎng)監(jiān)護(hù)下陪送檢查、入院。

1.2.2對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型方法實(shí)施急救傳統(tǒng)急診搶救外傷重癥病人措施,無(wú)定位與具體分工。

1.2.3評(píng)測(cè)指標(biāo)主要包括搶救時(shí)間、搶救成功率、病人家屬及醫(yī)師滿意度。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，從是否接診、是否及時(shí)救治、人文關(guān)懷、搶救技術(shù)、搶救配合默契度等多個(gè)方面評(píng)估家屬及醫(yī)師滿意度。

2結(jié)果

兩組病人在年齡、性別、傷情分類(lèi)、致傷原因、傷情嚴(yán)重程度方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。觀察組搶救時(shí)間低于對(duì)照組,而在搶救成功率及病人滿意度方面均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2、表3。觀察組家屬、醫(yī)生滿意度為81.4%，對(duì)照組為34.3%。

表1　兩組病人的一般資料比較

表2　兩組病人滿意度比較　例

表3　兩組病人搶救質(zhì)量比較

3討論

運(yùn)用急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程對(duì)多發(fā)傷病人實(shí)施急救護(hù)理,使急救工作規(guī)范化并程序化,搶救過(guò)程變得井然有序,符合急診護(hù)理的特點(diǎn),具體總結(jié)如下。

3.1規(guī)范化、程序化使搶救工作急而有序,行之有效標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程確保了多發(fā)傷病人從預(yù)備分診過(guò)程起就實(shí)施初步干預(yù),必要時(shí)頸托固定、創(chuàng)傷包扎,入搶救室后在最短時(shí)間內(nèi)接受同步救治[12]。在救治過(guò)程中,護(hù)士分工明確、合作默契,做到了瞬間判斷、正確評(píng)估、果斷實(shí)施,使整個(gè)搶救過(guò)程快速、有序、高效,為搶救生命贏得寶貴時(shí)間,從而提高了搶救成功率,減少傷殘率。本研究中觀察組70例多發(fā)傷重癥病人在搶救過(guò)程中成功率達(dá)95.71%,而對(duì)照組傳統(tǒng)搶救模式成功率為85.71%。

3.2保障了安全,減少了糾紛多發(fā)傷病人均因突然受傷,面臨可能致殘或死亡威脅,外傷、出血、疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀,以及各種監(jiān)護(hù)儀器的使用,使病人軀體上的痛苦與心理的恐懼交織在一起,因此，對(duì)意識(shí)清醒病人心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理過(guò)程中。救治現(xiàn)場(chǎng)往往因家屬不能接受病人的危重病情,對(duì)于一些車(chē)禍傷等突發(fā)狀況也措手不及致情緒失控,增加了搶救現(xiàn)場(chǎng)的緊張、忙亂[13]。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行急救護(hù)理,救治現(xiàn)場(chǎng)井然有序:搶救護(hù)士的果斷干練、輔助護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)秩序的維持及分診護(hù)士對(duì)家屬心理干預(yù),減少了家屬因素對(duì)救治過(guò)程的影響,也大大提高了家屬滿意度。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，從是否接診、是否及時(shí)救治、人文關(guān)懷、搶救技術(shù)、搶救配合默契度等多個(gè)方面評(píng)估家屬及醫(yī)師滿意度。研究表明，觀察組滿意度為81.4%，明顯高于對(duì)照組的34.3%。

3.3有利于年輕護(hù)士的快速成長(zhǎng)制定多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程后對(duì)搶救護(hù)士進(jìn)行情景模擬團(tuán)隊(duì)配合,在仿真情境下模擬各種急救技能,有了更感性的認(rèn)識(shí)和訓(xùn)練。在培訓(xùn)過(guò)程中,采用標(biāo)準(zhǔn)病人的方式,根據(jù)急救護(hù)理異同,動(dòng)態(tài)表現(xiàn)病人的生命體征變化,并在考核結(jié)束后采取由當(dāng)事人自評(píng)、小組層級(jí)式評(píng)價(jià),更注重評(píng)判性和預(yù)見(jiàn)性思維的養(yǎng)成,尤為關(guān)注作為主力軍的N2級(jí)護(hù)士的搶救指揮、協(xié)調(diào)。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程廣泛培訓(xùn)后,在遇到真實(shí)案例急救時(shí)年輕護(hù)士很快進(jìn)入搶救角色,得心應(yīng)手。

4小結(jié)

制定多發(fā)傷急救護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程并在搶救護(hù)士中培訓(xùn)應(yīng)用,有效縮短了搶救時(shí)間，提高了搶救成功率，降低了死亡率及傷殘率,效果顯著。研究中作為主要搶救的N2級(jí)護(hù)士的急救技能、組織協(xié)調(diào)等綜合救治能力明顯提高。臨床上,根據(jù)實(shí)際工作特點(diǎn)進(jìn)行不同層級(jí)護(hù)士固定搭檔,同時(shí)在培訓(xùn)中與搭班護(hù)士培養(yǎng)了良好的默契,能很快進(jìn)入搶救角色,促進(jìn)其快速成長(zhǎng)，使團(tuán)隊(duì)合作更加密切、有條不紊,從而大大縮短了搶救時(shí)間,為多發(fā)傷病人的進(jìn)一步救治贏得了更多的時(shí)間,最終提高了急救搶救質(zhì)量。

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(本文編輯孫玉梅)