·科研論著·

臨床護理路徑在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評價

辛?xí)匝?，單玉靜，祁佳

摘要：[目的]系統(tǒng)評價臨床護理路徑在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用的效果。[方法]檢索EMBASE、PUBMED、MEDLINE、AMED、CINAHL、Cochrane圖書館、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫從建庫至2015年1月30日慢性支氣管炎病人應(yīng)用臨床護理路徑的隨機對照試驗研究,篩選合格研究。應(yīng)用Cochrane評價員手冊進行偏倚風(fēng)險評價,Jadad評分法進行質(zhì)量評價。應(yīng)用RevMan5.3軟件進行Meta分析。[結(jié)果]符合納入標(biāo)準的文獻共6篇。Meta 分析結(jié)果顯示,慢性支氣管炎病人應(yīng)用臨床護理路徑觀察組與對照組相比,住院時間均數(shù)差(mean difference,MD)為-2.29,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)[-2.71,-1.86],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);住院費用MD為-879.28,95% CI[-952.67,-805.89],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);滿意率比值比(odds ratio,OR)為4.46,95% CI[2.45,8.11],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);治療依從性O(shè)R為7.11,95% CI[3.56,14.22],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);健康知識評分MD為12.60,95% CI[8.86,16.35],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)。[結(jié)論]臨床護理路徑在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用的效果顯著。但由于本系統(tǒng)評價納入研究的總體質(zhì)量較低,研究的數(shù)量和樣本量均較小,尚需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、嚴格設(shè)計的隨機對試驗來進一步驗證其效果。

關(guān)鍵詞:臨床護理路徑;慢性支氣管炎;系統(tǒng)評價;Meta分析

中圖分類號：R471

基金項目國家自然科學(xué)基金,編號：81302768。

作者簡介辛?xí)匝?主管護師,本科,214400,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰市中醫(yī)院;單玉靜單位：214400,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江陰市中醫(yī)院;祁佳(通訊作者)單位：200092,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。

收稿日期:(2015-02-12;修回日期:2015-11-11)

systematic review on application of clinical nursing pathway for patients with chronic bronchitis

Xin Xiaoyan,Shan Yujing,Qi Jia(Affiliated Jiangyin TCM Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 214400 China)

AbstractObjective:To systematically evaluate the application effect of clinical nursing pathway for patients with chronic bronchitis.Methods:The randomized controlled trials on patients with chronic bronchitis using clinical nursing pathway were screened from theses databases(EMBASE,PUBMED,MEDLINE,AMED,CINAHL,Cochrane Library,China National Knowledge Infrastructure Database Wanfang Database,Chongqing VIP Chinese Science and Technology Periodical Database and Chinese Biomedical Literature Database Wanfang Database)from inception to January 30 in 2015. Cochrane reviewers’ handbook was used for assess the risk of bias.Jadad score method was used to quality evaluation.RevMan5.3 software was used for Meta analysis.Results:A total of 6 literatures were included.Meta analysis showed that the mean difference of hospitalization time was -2.29,95% confidence interval(CI) was[-2.71,-1.86] in observation group,and the difference was statistically significant(P<0.000 01) between both groups of patients with chronic bronchitis using clinical nursing pathway.The hospitalization expenses MD was -879.28,95%CI was[-952.67,-805.89],the difference was statistically significant(P<0.000 01);the satisfaction rate odds ratio(OR) was 4.46,and 95%CI was[2.45,8.11],the difference was statistically significant(P<0.000 01);the compliance of treatment OR was 7.11,95% CI was[3.56,14.22],and the difference was statistically significant(P<0.000 01);the health knowledge score MD was 12.60,95% CI was[8.86,16.35],and the difference was statistically significant(P<0.000 01).Conclusion:The application effect of clinical nursing pathway was remarkable for patients with chronic bronchitis.However,because the overall quality of the systematic review was lower,and the number and sample size of the study were smaller,the more high quality,multi center,large sample and strict designs were needed to further verify the effect of clinical nursing pathway.

Key wordsclinical nursing pathway;chronic bronchitis;systematic review;Meta-analysis

臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是依照臨床路徑表中標(biāo)準化護理流程,病人從入院至出院均按照此路徑來對其進行護理,是根據(jù)病人病情診斷結(jié)果、病情變化情況以及手術(shù)等而制定一種治療護理模式[1]。臨床護理路徑能夠更有預(yù)見性、具體化、標(biāo)準化、主動地進行護理工作,同時也使病人明確自己的護理目標(biāo),自覺參與疾病管理的整個過程[2]。慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥,是一種臨床多發(fā)病和常見病,經(jīng)反復(fù)感染、長期刺激造成[3]。隨著環(huán)境污染及社會老齡化程度的不斷加深,慢性支氣管炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,對病人的身心健康、生活質(zhì)量及經(jīng)濟負擔(dān)造成嚴重影響[4]。已有研究報道，慢性支氣管炎護理中引入臨床護理路徑,取得良好的效果[5,6]。目前尚未發(fā)現(xiàn)臨床護理路徑在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用的系統(tǒng)評價。因此，收集近年來慢性支氣管炎病人應(yīng)用臨床護理路徑的隨機對照試驗研究,并對其療效進行綜合評價。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略檢索從建庫到2015年1月30日的中文數(shù)據(jù)庫和外文數(shù)據(jù)庫。中文文獻檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。外文文獻檢索EMBASE、PUBMED、MEDLINE、AMED、CINAHL和Cochrane圖書館。按各數(shù)據(jù)庫的特點采取相應(yīng)的檢索策略檢索,中文檢索詞包括“臨床護理路徑”“慢性支氣管炎”。英文檢索詞包括“clinical nursing pathway”和“chronic bronchitis”。此外,手工檢索所有文獻附錄的參考文獻。

1.2納入和排除標(biāo)準納入標(biāo)準:①采用隨機對照設(shè)計方案;②納入病人均為慢性支氣管炎;③年齡、性別、種族不限;④觀察組為在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用臨床護理路徑;⑤對照組為常規(guī)傳統(tǒng)護理。 排除標(biāo)準:①非對照試驗研究;②對照措施為相互對照。

1.3質(zhì)量評價和資料提取依據(jù)統(tǒng)一質(zhì)量評價表格,由兩位研究者分別對符合納入標(biāo)準的原始文獻進行質(zhì)量評價和資料提取,并進行交叉核對,如有分歧則進行討論或另外一位研究者協(xié)助解決。對原始文獻資料不明確的地方則通過致電作者獲取相關(guān)信息。采用Cochrane評價員手冊評價納入文獻的偏倚風(fēng)險[7],主要內(nèi)容包括隨機分配產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性和選擇性報告結(jié)果等。同時采用Jadad 質(zhì)量計分法評價研究方法學(xué)質(zhì)量[8],總分為1分～5分,1分～2分為低質(zhì)量研究,3分～5分為高質(zhì)量研究。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法根據(jù)提取的資料,總結(jié)分析各個納入原始研究的特征。如果納入研究提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析,則只進行描述性定性分析。如果能進行Meta分析,則應(yīng)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)RevMan5.3軟件進行Meta分析[9,10]。計數(shù)資料用比值比(odds ratio,OR),以95% 可信區(qū)間(confidence interval,CI) 表示;連續(xù)變量資料用均數(shù)差(mean difference,MD),以95%CI表示。合并研究間若存在異質(zhì)性(P<0.1,I2≥50%),則分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,并采用亞組分析,未找到產(chǎn)生異質(zhì)性的原因,則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析;合并研究間若無異質(zhì)性(P>0.1,I2<50%),則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。

2結(jié)果

2.1納入研究概述共檢出相關(guān)研究47項,均為中文文獻。排除重復(fù)檢索,初步篩選出文獻7篇。仔細閱讀二次篩選文獻的全文,排除1項研究可能存在重復(fù)發(fā)表[11],最終6項隨機對照試驗被納入本系統(tǒng)評價[5,6,12-15]。所有納入研究均在國內(nèi)進行,無臨床多中心協(xié)作研究,6項研究共納入病人583例。所有納入研究均為慢性支氣管炎。各納入研究觀察組均應(yīng)用臨床護理路徑。所有納入研究均明確臨床護理路徑內(nèi)容。納入研究的基本特征見表1。

表1　納入研究的基本特征

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量6項研究[5,6,12-15]均未介紹隨機方法,均未進行分配隱藏,均未提及盲法,結(jié)果數(shù)據(jù)均完整,均無選擇性報告結(jié)果。采用Jadad評分標(biāo)準對每項研究的方法學(xué)質(zhì)量進行評價,得分均小于3 分。納入研究的偏倚風(fēng)險及Jadad評分見表2。

表2　納入研究的偏倚風(fēng)險及Jadad評分

2.3結(jié)局指標(biāo)6項研究[5,6,12-15]均比較了住院時間、住院費用、滿意率;3項研究[6,12,14]比較了治療依從性;4項研究[5,6,12,13]比較了健康知識評分;1項研究[5]比較了健康知識水平。6項研究主要結(jié)局指標(biāo)、效應(yīng)值見表3。

表3　納入研究的主要結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1住院時間6項研究共有病例583例,觀察組292例,對照組291例。分析異質(zhì)性示χ2=2.94,P=0.71,I2=0%。提示以上研究具有同質(zhì)性,故而采用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值MD=-2.29，95%CI[-2.71，-1.86],Z=10.60,P<0.000 01,菱形位于中線左側(cè),提示觀察組和對照組的住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,利于觀察組,見圖1。

圖1　觀察組與對照組住院時間Mate分析結(jié)果

2.4.2住院費用6項研究共有病例583例,觀察組292例,對照組291例。分析異質(zhì)性示χ2=7.31,P=0.20,I2=32%。提示以上研究具有同質(zhì)性,故而采用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值MD=-879.28，95%CI[-952.67，-805.89],Z=23.48,P<0.000 01,提示觀察組和對照組的住院費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義,利于觀察組,見圖2。

圖2　觀察組與對照組住院費用Mate分析結(jié)果

2.4.3滿意率6項研究共有病例583例,其中觀察組292例,對照組291例。分析異質(zhì)性示χ2=6.34,P=0.27,I2=21%。提示以上研究具有同質(zhì)性,故而采用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值OR=4.46，95%CI[2.45，-8.11]，Z=4.89,P<0.000 01),提示觀察組和對照組的滿意率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,利于觀察組,見圖3。

圖3　觀察組與對照組滿意率Mate分析結(jié)果

2.4.4治療依從性3項研究共有病例323例,其中觀察組162例,對照組161例。分析異質(zhì)性示χ2=0.15,P=0.93,I2=0%。提示以上研究具有同質(zhì)性,故而采用固定效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值OR=7.11，95%CI[3.56，-14.22],Z=5.55,P<0.000 01,提示觀察組和對照組的治療依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義,利于觀察組,見圖4。

圖4　觀察組與對照組治療依從性Mate分析結(jié)果

2.4.5健康知識評分4項研究共有病例420例,觀察組210例,對照組210例。分析異質(zhì)性示χ2=30.50,P<0.000 01,I2=90%。提示以上研究存在異質(zhì)性,故而采用隨機效應(yīng)模型;合并效應(yīng)值MD=12.60，95%CI[8.86，16.35],Z=6.60,P<0.000 01,提示觀察組和對照組健康知識評分差異有統(tǒng)計意義,利于觀察組,見圖5。

圖5　觀察組與對照組健康知識評分Mate分析結(jié)果

3討論

慢性支氣管炎是常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病,以老年人多見,臨床表現(xiàn)以反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息為主,早期癥狀輕微,病情呈緩慢進行性進展,可進一步并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、呼吸衰竭。目前治療慢性支氣管炎主要采取緩解癥狀,控制進一步發(fā)展為主。病人一般免疫力低下,需長期服藥,依從性較差,給家庭生活帶來沉重負擔(dān)[16]。

臨床護理路徑能指導(dǎo)護士有預(yù)見性、主動性的完成護理工作,使病人對自己護理目標(biāo)充分了解,并可以參與疾病的護理過程。臨床護理路徑依據(jù)病人每日的不同標(biāo)準而制定,能規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量,并縮短住院時間,控制醫(yī)療成本,還可更好地進行醫(yī)患溝通,對改善醫(yī)患關(guān)系,提高病人滿意度均有積極作用[17]。

本研究納入6項原始研究,Meta分析結(jié)果顯示,觀察組住院時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);住院費用低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);滿意率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);治療依從性高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01);健康知識評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.000 01)。

納入研究質(zhì)量較低是影響本次系統(tǒng)評價結(jié)論的一個重要原因:6項研究隨機方法不明確,均未述及隨機分組方案隱藏;均未采用盲法;研究者及病人依從性情況不明確;未進行樣本數(shù)估算;統(tǒng)計分析未有可信區(qū)間估計。這些研究都可能引起偏倚,偏倚可能性的存在一定程度上會影響研究結(jié)論的準確性。在本研究中,各研究之間臨床護理路徑有所差異,可能亦會影響研究結(jié)論的準確性。

4小結(jié)

Mate分析結(jié)果顯示，臨床護理路徑在慢性支氣管炎病人中應(yīng)用的效果顯著,有效縮短住院時間,減少住院費用,能提高病人的滿意率、依從性、健康知識。但由于本系統(tǒng)評價納入研究的總體質(zhì)量較低,研究的數(shù)量和樣本量均較小,尚需要更多高質(zhì)量、多中心、大樣本、嚴格設(shè)計的隨機對照試驗來進一步驗證效果,以獲取最佳證據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

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