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老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)分析

熊小芹，羅光濤，石亞軍

(四川省巴中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川巴中635600)

【摘要】目的:探討老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)。方法:回顧性分析2012年5月至2014年5月1 041例老年糖尿病患者的臨床資料。結(jié)果: 158例合并有社區(qū)獲得性肺炎，分離出病原菌102株，菌群分布以革蘭陰性菌居多，占61.76％，分離率在前四位的病原菌依次是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌(coagulasenegative staphylococcus，CNS)。結(jié)論:老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率高，感染癥狀部分不典型，應(yīng)將胸部X線檢查作為常規(guī)檢查，合理控制血糖，并配合使用抗生素是治療的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】老年糖尿病;社區(qū)獲得性肺炎;臨床特點(diǎn);病原菌

由于免疫調(diào)節(jié)異常，老年糖尿病患者極易并發(fā)各種感染性疾病，下呼吸道感染是老年糖尿病患者最常見的感染性疾病之一［1-2］，其病死率可達(dá)41％［3］。本研究對(duì)我院收治的老年糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，為此類疾病診治提供參考。

1　資料與方法

1.1研究資料

回顧分析2012年5月至2014年5月我院1 041例年齡≥60歲糖尿病患者。符合WHO1999年關(guān)于糖尿病診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)，入院前發(fā)生下呼吸道感染符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于《社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南》［4］。

1.2方法

所有對(duì)象均做了胸片檢查、血常規(guī)化驗(yàn)、空腹血糖及糖化血紅蛋白測定，對(duì)有肺炎的患者均留取標(biāo)本送檢，包括痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液，做細(xì)菌培養(yǎng)、分離及藥物敏感試驗(yàn)，兩次及以上送檢分離出同一病原菌判定為致病菌。將合并肺炎的老年糖尿病患者作為觀察組，無肺炎的老年糖尿病患者作為對(duì)照組，比較兩組年齡、病程、糖化血紅蛋白水平、住院時(shí)間方面的差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SSPS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

158例老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎，發(fā)生率為15.18％。入院前表現(xiàn)為明顯畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰者98例; 60例無咳嗽咳痰而表現(xiàn)為納差、乏力、氣促、糖尿病加重等。

2.2病原菌分布

獲得細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性為96例(分離率60.76％)，共培育出102株致病菌。革蘭陰性菌63株，占61.76％，其中大腸埃希菌23株(占22.55％)，克雷伯菌18株(占17.65％)，銅綠假單胞菌及其他革蘭陰性菌各11株(各占10.78％);革蘭陽性菌20株，其中金黃色葡萄球菌10株(占9.80％)，凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)7株(占6.86％)，尿腸球菌2株及糞腸球菌1株;剩余19株為真菌，占18.63％。

2.3大腸埃希菌及克雷伯菌對(duì)常用藥物耐藥結(jié)果

分離到的大腸埃希菌及克雷伯菌對(duì)常用藥物耐藥結(jié)果見表1。其中，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(Exterded spectros Beta-Lactanases，ES-BLS)大腸埃希菌10株，產(chǎn)酶率43.48％;不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌13株，占56.52％。18株克雷伯菌中有8株產(chǎn)ESBLs，產(chǎn)酶率44.44％。

表1　大腸埃希菌、克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(％，耐藥株數(shù))

2.4革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

革蘭陽性球菌中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)檢出率為70.00％ (7/10)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant wagulase-negative staphylowcci，MRCNS)檢出率為71.43％ (5/7)，具體對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.5老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)因素關(guān)系

老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)因素:年齡、病程、血糖控制等為社區(qū)獲得性肺炎的相關(guān)因素，見表3。

表2　革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(％，耐藥株數(shù))

表3　老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)因素關(guān)系(±s)

表3　老年糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)因素關(guān)系(±s)

相關(guān)因素　　觀察組(n =158)對(duì)照組(n =883)　t值　P值年齡(歲)66.6±5.7　67.1±6.0　1.840　0.851病程(年)　15.7±2.9　10.7±1.6　5.169 0.000糖化血紅蛋白(％)　11.4±2.3　9.2±1.2　3.139 0.005住院時(shí)間(d)19.4±2.6　12.0±1.8　8.261　0.000

3　討論

糖尿病是一組多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起［5］。高濃度血糖有利于細(xì)菌的生長繁殖，單核細(xì)胞受到細(xì)菌感染時(shí)表達(dá)iNOS和IL-1β功能減弱［6］。因此，總結(jié)糖尿病患者容易并發(fā)感染機(jī)制如下［7-8］:①內(nèi)環(huán)境高血糖，患者細(xì)胞免疫及體液免疫機(jī)能低下，內(nèi)環(huán)境的白細(xì)胞變形活動(dòng)能力降低，細(xì)胞吞噬作用明顯下降，細(xì)胞生長過程遲緩，細(xì)胞內(nèi)器溶酶體反應(yīng)能力低下和數(shù)目減少，淋巴細(xì)胞的數(shù)目及相關(guān)亞群改變。糖尿病患者高血糖環(huán)境導(dǎo)致血管內(nèi)膜異常有利于細(xì)菌的生長和播散。②糖尿病導(dǎo)致患者局部組織和器官血流減少，組織處于低氧狀態(tài)，容易導(dǎo)致細(xì)菌局部生長，自身組織對(duì)感染的反應(yīng)性降低，不利于抗生素的抗菌能力的發(fā)揮。③營養(yǎng)不良:糖尿病患者自身負(fù)氮平衡、營養(yǎng)不良、蛋白降低，均可導(dǎo)致其免疫球蛋白、補(bǔ)體、抗體生成減少。因此，糖尿病患者較非糖尿病患者更容易獲得感染，且感染不易控制。研究表明，糖尿病患者肺功能損害主要表現(xiàn)為:限制性通氣功能障礙、小氣道功能減退和彌散功能異常，而HbA1c、病程等與小氣道損害和肺彌散功能障礙密切相關(guān)［9］，老年糖尿病患者更易發(fā)生肺內(nèi)感染，本研究觀察到老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生率為15.18％。老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎有以下特點(diǎn):①部分老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎時(shí)其咳嗽咳痰臨床癥狀不明顯，而表現(xiàn)為納差、乏力、氣促、糖尿病加重等。本研究中，60例無咳嗽咳痰癥狀，考慮原因可能為高齡患者咳嗽反射差及糖尿病使呼吸肌軟弱所致［10］。有研究［11］提示每年9月至10月份接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗及長期血糖控制可降低老年糖尿病人的住院風(fēng)險(xiǎn)。②病原菌培養(yǎng)陽性的102株中，革蘭氏陰性菌居多，由于治療時(shí)廣譜β-內(nèi)酰胺酶抗生素的大量應(yīng)用，革蘭氏陰性超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)耐藥菌株不斷增加，ESBLs陽性的大腸埃希菌及克雷伯菌均達(dá)40％以上，以及隨著喹諾酮類藥物大量用于肺部感染的治療，使得喹諾酮類藥物耐藥菌不斷出現(xiàn)，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的高度注意。③積極治療糖尿病，控制并穩(wěn)定血糖，可減少呼吸道的感染［12］。如無特殊禁忌，應(yīng)鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，一旦確定老年糖尿病并社區(qū)獲得性肺炎，應(yīng)積極控制高血糖狀態(tài)和(或)酮血癥，對(duì)感染較重者，應(yīng)選用胰島素治療，并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，糾正水電解質(zhì)平衡狀態(tài)及營養(yǎng)不良情況，必要時(shí)可輸入血漿、白蛋白加強(qiáng)支持治療。④老年糖尿病合并社區(qū)獲得性肺炎與病程長、血糖控制差密切相關(guān)，這導(dǎo)致住院時(shí)間較長［13］。加強(qiáng)糖尿病教育，學(xué)會(huì)自我調(diào)控可能有利于老年糖尿病人的血糖控制［14］。

綜上所述，部分老年糖尿病患者合并社區(qū)獲得性肺炎時(shí)癥狀不典型，因此胸部X線檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查，以便早診斷;同時(shí)，應(yīng)積極降糖、規(guī)范合理地使用抗菌藥物，盡量取得病原菌及藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥，以縮短住院時(shí)間。

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(學(xué)術(shù)編輯:蒲素)

短篇與個(gè)案

Clinical characteristics of elderly diabetic patients with community-acquired pneumonia

XIONG Xiao-qin，LUO Guang-tao，SHI Ya-jun

(Department of Endocrine，Bazhong Central Hospital，Bazhong 635600，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical characteristics of elderly diabetic patients with community-acquired pneumonia.Methods: Retrospectively analyze the clinical data of the 1 041 cases of elderly diabetic patients from May 2012 to May 2014.Results: There were 158 cases with community acquired pneumonia，102 pathogens were isolated from 96 cases and the isolation rate was 60.76％，G-bacterial were common in these patients，accounted for 61.3％ of the total bacteria，isolation rate of the top four pathogens were Escherichiacoli，Staphylococcus aureus，Klebsiella and Coagulase-negative staphylococcus.Conclusion: The incidence of community-acquired pneumonia in elderly diabetic patients is high，some are not typical signs of infection，and therefore chest X-ray examination should be considered as routine check，reasonable control of blood glucose，the rational use of antibiotics is the key to treatment.

【Key words】Elderly diabetic; Community-acquired pneumonia; Clinical characteristics; Pathogens

通訊作者:羅光濤，E-mail:5266255@qq.com

作者簡介:熊小芹(1980-)女，四川巴中人，主治醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病方面的研究。

收稿日期:2014-11-12

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.28

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0240-04

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.025.html