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肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌并門(mén)靜脈高壓患者的臨床療效及安全性

付寧，馬明坤，羅道蘊(yùn)

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川成都610500)

【摘要】目的:研究肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓的肝切除術(shù)治療效果及安全性。方法:回顧分析168例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，按是否合并門(mén)靜脈高壓分為合并組(51例)與未合并組(117例)，比較兩組術(shù)后1、3、5年生存率。結(jié)果:合并組術(shù)后3年、5年生存率(45.10％、31.37％)均低于未合并組(66.67％、47.86％)(P =6.891 5、P =3.944 0)。合并組肝段切除≥3段患者術(shù)后1、3、5年生存率(67.57％、37.84％、29.73％)均低于未合并組(84.15％、67.07％、51.22％)(P = 4.222 8、P = 8.944 6、P =4.766 6)。結(jié)論:肝切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓，需嚴(yán)格選擇患者，控制肝段切除范圍。

【關(guān)鍵詞】肝細(xì)胞癌;合并;門(mén)靜脈高壓;肝切除術(shù);療效;安全性

為研究肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓的肝切除術(shù)治療效果及安全性，并為臨床治療肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓患者提供依據(jù)，本文對(duì)2007年1月至2010 年1月在我院接受肝切除術(shù)治療的肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2007年1月至2010年1月在我院接受肝切除術(shù)治療的168例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，所有患者均符合衛(wèi)生部2011年《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診［1］。按照患者是否合并門(mén)靜脈高壓分為合并組與未合并組，其中合并組51例，未合并組117例，所有患者均行肝切除術(shù)治療?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行肝功能Child-Pugh評(píng)級(jí)［2］為A級(jí)患者;術(shù)前未行分流或斷流手術(shù)患者;術(shù)前影像學(xué)明確門(mén)靜脈未見(jiàn)癌栓患者;無(wú)其他惡性腫瘤患者;術(shù)后30 d影像學(xué)檢查肝切緣無(wú)腫瘤殘留患者;術(shù)后30 d甲胎蛋白降至正常患者?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn):行其他方式治療患者;肝腎等重大臟器疾病患者;妊娠期或哺乳期女性患者;合并艾滋病、丙肝、丁肝及其他肝炎患者;精神性疾病患者;伴發(fā)其他惡性腫瘤患者。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意，與患者及家屬簽訂知情同意書(shū)，并報(bào)我院倫理委員會(huì)備案處理。

1.2手術(shù)方法

患者均行氣管插管全麻，取仰臥位，于雙側(cè)肋骨下切出人字形切口，脾臟動(dòng)靜脈解剖后將脾臟切除，胃結(jié)腸韌帶部分切除，胃短血管游離以顯露胃底，于胃小彎位將胃右動(dòng)靜脈切斷，肝胃韌帶切開(kāi)后將胃左動(dòng)脈與胃冠狀靜脈在胃前臂分支結(jié)扎切斷，至食管下段右側(cè)緣，將食管右側(cè)升支靜脈分離，雙重結(jié)扎，將肝臟周圍的韌帶部分游離，按照腫瘤的位置于常溫下將肝門(mén)阻斷，行肝段切除。

1.3門(mén)靜脈高壓及術(shù)后肝功能衰竭判定

門(mén)靜脈高壓［3］:①CT和(或)上消化道內(nèi)鏡提示胃底和(或)食管靜脈曲張;②脾臟腫大(dmax＞12 cm)并血小板數(shù)量減少(PLT＜10×1010/L)。上述兩項(xiàng)具備其中一項(xiàng)者，既可判定為門(mén)靜脈高壓。

術(shù)后肝功能衰竭［4］:術(shù)后5 d或5 d后，凝血功能依然處于異常狀態(tài)(PT＞13 s)，且血清膽紅素增加(TBIL＞17.1 μmol/L)。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者一般資料、術(shù)后1、3、5年生存率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.5隨訪

術(shù)后隨訪時(shí)間為5年，死亡患者以死亡日期為結(jié)束隨訪日期。術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查1次，6個(gè)月至2年期間每1季度復(fù)查1次，兩年后每2個(gè)季度復(fù)查1次。復(fù)查范圍主要包括患者肝功能、B超、CT、甲胎蛋白等。隨訪期間統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后治療以及死亡情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者性別、腫瘤數(shù)量、HBsAg、大血管侵襲、肝段切除、白蛋白水平等指標(biāo)比較，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時(shí)間等指標(biāo)比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，如表1、圖1和表2。

表1　兩組患者一般計(jì)數(shù)資料比較表［n(％)］

圖1　兩組患者一般計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)圖（例）

表2　兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時(shí)間比較表(±s)

表2　兩組患者年齡、腫瘤直徑、甲胎蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、90 d死亡、生存時(shí)間比較表(±s)

項(xiàng)目　　合并組(n =51例)　　未合并組(n =117例)　t值　P值年齡(歲)46.78±1.87　48.76±1.64　6.890 5　0.000 0腫瘤直徑(cm)　8.36±1.09　10.76±1.74　9.094 4　0.000 0甲胎蛋白(ng/mL)　459.75±5.65　112.85±4.76　409.825 4　0.000 0丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L)　51.36±1.54　58.24±1.67　25.125 2　0.000 0白蛋白水平(g/dL)　3.91±1.04　3.92±1.05　0.056 9　0.954 7總膽紅素(mg/dL)　1.29±0.65　1.69±0.58　3.960 3　0.000 1生存時(shí)間(月)47.68±1.89　24.75±1.94　70.987 1　0.000 0

2.2兩組患者復(fù)發(fā)及死亡情況比較

合并組術(shù)后1年、3年、5年復(fù)發(fā)率均高于未合并組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05);合并組術(shù)后1年、3年、5年生存率均低于未合并組，兩組患者術(shù)后1年生存率比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);兩組患者術(shù)后3年、5年生存率比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，如表3、圖2及圖3。

表3　兩組患者復(fù)發(fā)及死亡情況比較表［n(％)］

圖2　兩組患者復(fù)發(fā)率比較圖（例）

圖3　兩組患者生存率比較圖（例）

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

合并組膈下積液、膽汁漏、胸腔積液、腹水等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于未合并組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);合并組肺炎、肝功能衰竭等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于未合并組，且均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，如表4及圖4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較表［n(％)］

圖4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較圖（例）

2.4兩組患者肝段切除≥3段、＜3段術(shù)后生存率情況比較

合并組肝段切除≥3段患者術(shù)后1年、3年、5年生存率均顯著低于未合并組，且均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);合并組肝段切除＜3段患者術(shù)后1年、3年、5年生存率均低于未合并組，但均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，如表5、圖5和圖6。

表5　兩組患者肝段切除≥3段、＜3段術(shù)后生存率情況比較表［n(％)］

圖5　兩組患者肝段切除≥3段術(shù)后生存情況比較圖（例）

圖6　兩組患者肝段切除＜3段術(shù)后生存情況（例）

3　討論

3.1肝切除術(shù)術(shù)前評(píng)價(jià)

在肝細(xì)胞癌的臨床治療上，多行肝移植或部分肝切除。但是因?yàn)楦闻K供體極為缺乏，目前，部分肝切除仍然為肝細(xì)胞癌的主要方法［5］。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)肝癌多為慢性肝炎肝硬化發(fā)展而來(lái)，在患慢性肝炎肝硬化期間，肝臟儲(chǔ)備功能已經(jīng)受到了程度不同的損傷［6］。在行部分肝切除術(shù)過(guò)程中，如果對(duì)患者肝功能評(píng)估存在偏差，手術(shù)方法選擇不盡合理，即便手術(shù)能夠成功，部分患者也因難以耐受手術(shù)及創(chuàng)傷帶來(lái)的傷害，而導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后肝功能衰竭，甚至死亡的結(jié)局［7-10］。資料顯示，肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓患者肝切除術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率相當(dāng)高，門(mén)靜脈高壓甚至被作為肝切除術(shù)的手術(shù)禁忌癥［11］。

3.2術(shù)后死亡率及并發(fā)癥評(píng)估

在本研究中，合并組90 d死亡率及術(shù)后肺炎、肝功能衰竭均顯著高于對(duì)照組，提示即使患者肝功能儲(chǔ)備較好，若存在門(mén)靜脈高壓，行肝切除術(shù)之前仍需對(duì)病例進(jìn)行嚴(yán)格選擇［12］。對(duì)合并組6例90 d內(nèi)死亡患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中因胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致大出血死亡1例，因脾亢引發(fā)凝血功能障礙死亡1例，因術(shù)后肝功能障礙死亡4例，提示若能夠有效控制胃底靜脈曲張破裂，脾亢引發(fā)凝血功能障礙以及肝功能衰竭，即便患者合并門(mén)靜脈高壓同樣可行肝切除術(shù)治療［13］。在合并組6例90 d內(nèi)死亡患者中，肝段切除≥3段患者3例，重度胃底靜脈曲張患者2例，提示對(duì)于肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓患者要盡最大可能控制肝段切除范圍;對(duì)存在重度胃底靜脈曲張的患者或肝段切除≥3段的患者，行肝切除術(shù)時(shí)必須格外慎重，為降低風(fēng)險(xiǎn)，可考慮轉(zhuǎn)行射頻消融治療或肝移植。

3.3術(shù)后1年、3年、5年生存率評(píng)估

研究［14-15］發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥與肝門(mén)靜脈高壓為影響肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著手術(shù)水平的不斷提高，部分學(xué)者已經(jīng)不再將肝門(mén)靜脈高壓作為影響肝細(xì)胞癌患者術(shù)后生存率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在他們的研究報(bào)告中，肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后90 d死亡率約為10％，其1年、3年、5年生存率分別為76％、61％、40％左右;而未合并門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后90 d死亡率約為3％，其1年、3年、5年生存率分別為91％、80％、65％左右［16］。在本研究中，合并組患者術(shù)后90 d死亡率為11.76％，其1年、3年、5年生存率分別為74.51％、45.10％、31.37％;未合并組患者術(shù)后90 d死亡率為1.71％，其1年、3年、5年生存率分別為86.32％、66.67％、47.86％，這與上述研究結(jié)果較為一致。在臨床治療過(guò)程中，只要嚴(yán)格選擇患者，盡最大可能控制肝段切除范圍，并不影響手術(shù)效果以及手術(shù)的安全性。

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(學(xué)術(shù)編輯:任亦星)

Study on clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma

FU Ning，MA Ming-kun，LUO Dao-yun

(Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu 610500，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To study the clinical efficacy and safety of liver resection for patients with portal hypertension and hepatocellular carcinoma.Methods: Retrospectively analyzed the clinical data of 168 patients with hepatocellular carcinoma，51 cases of patients combined with portal hypertension were divided into combined group，and 117 cases with no combination were in non-combined group.The survival rates were compared 1，3，5 years after the surgery respectively.Results: The survival rates of combined group (3-year 45.10％，5-year 31.37％)were lower than those of non-combined group (3-year 66.67％，5-year 47.86％)(P =6.891 5，P = 3.944 0).Patients with liver section≥3 segments in combined group had lower survival rates than non-combined group 1，3，5 years after the surgery respectively (67.57％，37.84％，29.73％ and 84.15％，67.07％，51.22％)(P =4.222 8，P =8.944 6，P =4.766 6).Conclusion: Liver resection for hepatocellular carcinoma with portal hypertension should strictly select patients and control the hepatic resection range.

【Key words】Hepatocellular carcinoma; Merger; Portal hypertension; Liver resection; Curative effect; Security

通訊作者:馬明坤，E-mail:513834055@qq.com

作者簡(jiǎn)介:付寧(1979-)，男，四川仁壽人，住院醫(yī)師，主要從事肝膽外科方面的研究工作。

收稿日期:2014-10-11

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.02.20

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)02-0212-05

【中圖分類號(hào)】R735.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-5-1 01∶33網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150501.1333.017.html