張儀堅(jiān)　陳苗　宋麗娟　張新金　普順華　殷實(shí)

【摘要】 目的 探討替格瑞洛在冠狀動(dòng)脈（冠脈）彌漫長(zhǎng)病變介入治療中對(duì)支架內(nèi)血栓事件的預(yù)防治療作用。方法 130例經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病、病變特征符合冠脈彌漫長(zhǎng)病變的患者， 隨機(jī)分為氯吡格雷組和替格瑞洛組， 各65例。隨訪6個(gè)月， 觀察并比較兩組患者心血管事件、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛及出血、藥物相關(guān)的呼吸困難和室性停搏發(fā)生情況。結(jié)果 替格瑞洛組支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率均低于氯吡格雷組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組再發(fā)心絞痛事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均未觀察到死亡事件， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)冠脈彌漫長(zhǎng)病變患者， 替格瑞洛可以更好地降低PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生， 且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛；氯吡格雷；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；支架內(nèi)血栓形成

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.079

冠狀動(dòng)脈彌漫長(zhǎng)病變是PCI術(shù)中常常遇到的復(fù)雜病變， 在冠脈介入治療中多需要使用長(zhǎng)支架， 植入多個(gè)支架， 重疊支架植入， 較多臨床研究顯示， 無論裸金屬支架（BMS）還是藥物洗脫支架（DES）， 其支架長(zhǎng)度是支架內(nèi)血栓發(fā)生的高危因素[1， 2]。支架內(nèi)血栓形成是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療少見但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥， 是導(dǎo)致 PCI術(shù)后死亡的主要因素， 其發(fā)病原因復(fù)雜， 所有可導(dǎo)致血小板激活的因素都能促使其發(fā)生， 包括支架因素、臨床因素、病變因素、介入操作因素和藥物因素等。國(guó)際多中心臨床研究PLATO顯示， 替格瑞洛對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者可以有效降低各種心血管的死亡率[3-5]。然而， 替格瑞洛在我國(guó)患者應(yīng)用還不廣泛， 另外替格瑞洛并未在穩(wěn)定型冠心病患者中試驗(yàn)其有效性及安全性。本研究旨在觀察在冠脈彌漫長(zhǎng)病變PCI治療中使用替格瑞洛對(duì)支架內(nèi)血栓事件的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 連續(xù)入選2013年2月～2015年6月在本院心內(nèi)科接受冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病且接受PCI治療的患者130例為研究對(duì)象， 支架均選用雷帕霉素洗脫支架（SES）， 130例患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①至少1支主要冠脈狹窄≥70%， 且病變長(zhǎng)度> 33 mm；②非支架內(nèi)再狹窄病例；③病變連續(xù)， 置入支架后支架間無間隙；④患者便于隨訪。排除各種原因未能完成支架植入的患者。連續(xù)入選的130例患者， 使用隨機(jī)方法將患者分為氯吡格雷+阿司匹林雙抗血小板治療組（氯吡格雷組）共65例；替格瑞洛+阿司匹林雙抗血小板治療組（替格瑞洛組）共65例， 其中3例出現(xiàn)不可耐受的呼吸困難， 退出該組， 最終有效病例62例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 在同一個(gè)導(dǎo)管室由同一個(gè)介入小組醫(yī)師完成 PCI術(shù)， 采用經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入路， 常規(guī)方法完成冠狀動(dòng)脈血管造影檢查及藥物洗脫支架DES 植入術(shù)。術(shù)中均給予普通肝素 70～100 U/kg， 術(shù)后低分子肝素抗凝治療5 d。所有病變支架植入術(shù)前均常規(guī)行病變預(yù)擴(kuò)張術(shù)， 支架植入后行高壓球囊后擴(kuò)張， 使支架貼壁完全。所有 DES 植入治療的患者均同時(shí)積極控制冠心病的高危因素， 包括指導(dǎo)患者戒煙、限酒， 改變其不良生活習(xí)慣， 強(qiáng)化降脂， 積極調(diào)整血壓、血糖等治療。

1. 2. 2 給藥方法 兩組患者入院時(shí)均給予阿司匹林100 mg， 1次/d口服治療， 術(shù)前給予氯吡格雷300 mg或600 mg負(fù)荷劑量， 或給予3～5 d氯吡格雷75 mg， 1次/d。確診冠脈彌漫長(zhǎng)病變， PCI術(shù)后替格瑞洛組給予替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量， 后給予替格瑞洛90 mg， 2次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d 口服維持；氯吡格雷組， PCI術(shù)后予氯吡格雷75 mg， 1次/d+阿司匹林100 mg， 1次/d口服維持。兩組患者均隨訪6個(gè)月， 觀察兩組心血管死亡、支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛發(fā)生率及出血、藥物相關(guān)的呼吸困難和室性停搏發(fā)生情況。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間主要心血管事件比較：隨訪6個(gè)月， 替格瑞洛組有3例患者發(fā)生不可耐受的呼吸困難， 改為繼續(xù)服氯吡格雷， 而退出研究， 但隨訪這3例患者無死亡及支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。替格瑞洛組無支架內(nèi)血栓事件病例， 無再發(fā)心肌梗死病例， 再發(fā)心絞痛3例（4.8%）。氯吡格雷組發(fā)生支架內(nèi)血栓事件4例（6.2%）， 再發(fā)心肌梗死4例[與發(fā)生支架內(nèi)血栓事件4例（6.2%）為相同病例]， 再發(fā)心絞痛4例（6.2%）。氯吡格雷組發(fā)生支架內(nèi)血栓事件的患者中ACS患者3例， 其中NSTEMI 2例（1例為急性支架內(nèi)血栓， 1例為亞急性支架血栓）， UA患者1例（為急性支架內(nèi)血栓）；SCAD患者1例（為急性支架血栓）， 以上4例患者經(jīng)再次行PCI， 血栓抽吸， 術(shù)后加強(qiáng)抗血栓等治療后未發(fā)生死亡， 未再次發(fā)生支架內(nèi)血栓事件。替格瑞洛組支架內(nèi)血栓、再發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率均低于氯吡格雷組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間再發(fā)心絞痛比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間均未觀察到死亡事件， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)的大多數(shù)研究表明， 支架內(nèi)血栓的發(fā)生主要與血管病變、技術(shù)因素、支架自身因素等有關(guān)， 糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架貼壁不良是 PCI 術(shù)后并發(fā)急性、亞急性支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠脈彌漫長(zhǎng)病變患者多為糖尿病患者， 行介入手術(shù)治療需多支架、重疊置入， 容易發(fā)生支架貼壁不良， 是發(fā)生急性、亞急性支架內(nèi)血栓的高危人群。降低支架內(nèi)血栓發(fā)生的方法， 從源頭上可考慮改進(jìn)支架設(shè)計(jì)工藝；從技術(shù)上冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)和血管鏡等新技術(shù)的開展有助于支架血栓的診斷和預(yù)防， 但目前多數(shù)醫(yī)院受醫(yī)療保險(xiǎn)或技術(shù)設(shè)備等條件限制， 并不能廣泛開展上述技術(shù)。血小板聚集是凝血系統(tǒng)激活和血栓形成的前提和核心。沒有血小板激活， 就沒有血栓形成。支架術(shù)后抗血小板治療是預(yù)防支架血栓形成的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的抗血小板治療成為預(yù)防支架內(nèi)血栓事件的重要措施。