倪翠萍 孫 月 繆佩佩

（江蘇省南通市第三人民醫(yī)院肝病科 江蘇 南通 226001）

上消化道出血是肝硬化患者常見的并發(fā)癥，此并發(fā)癥是導(dǎo)致其死亡的主要原因。嘔血、便血、休克是合并上消化道出血的肝硬化患者主要的臨床表現(xiàn)。肝硬化患者在發(fā)生上消化道出血后，極易出現(xiàn)失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，嚴(yán)重地威脅其生命安全[1]。目前，臨床上對(duì)合并上消化道出血的肝硬化患者主要是進(jìn)行對(duì)癥支持、輸液、輸血和止血等治療。相關(guān)的臨床實(shí)踐表明，對(duì)合并上消化道出血的肝硬化患者在進(jìn)行對(duì)癥治療的同時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理，可有效地控制其病情，提高其臨床療效。為了進(jìn)一步證實(shí)此護(hù)理方法的有效性，我院對(duì)收治的88例患者分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和綜合護(hù)理，其中接受綜合護(hù)理的44例患者取得了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為2012年3月～2015年8月期間我院收治的88例合并上消化道出血的肝硬化患者。將這88例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組各有44例患者。在B組的44例患者中，有男性28例，女性16例。他們中年齡最小的31歲，年齡最大的68歲，平均年齡為51.26±12.36歲。其中，乙肝肝硬化患者有30例，酒精性肝硬化患者有14例。在這44例患者中，上消化道出血量不超過500毫升的患者有25例，出血量在500毫升～1000毫升之間的患者有17例，出血量超過1000毫升的患者有2例。在A組的44例患者中，有男性30例，女性14例。他們中年齡最小的31歲，年齡最大的65歲，平均年齡為51.03±11.94歲。其中，乙肝肝硬化患者有32例，酒精性肝硬化患者有12例。在這44例患者中，上消化道出血量不超過500毫升的患者有24例，出血量在500毫升～1000毫升之間的患者有17例，出血量超過1000毫升的患者有3例。兩組患者的一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對(duì)兩組患者均進(jìn)行對(duì)癥支持、輸液、輸血、止血等治療。同時(shí)，對(duì)A組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體的方法為：①為患者開通靜脈通道，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行輸液和輸血。②密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和病情變化的情況。③確?；颊吆粑赖耐〞?。④對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。⑤告知患者需臥床休養(yǎng)。對(duì)B組患者進(jìn)行綜合護(hù)理，具體的方法為：（1）對(duì)患者進(jìn)行急救護(hù)理。①在患者入院后，迅速為其建立至少2條的靜脈通路，并及時(shí)為其補(bǔ)充血容量。②配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行止血處理。③對(duì)患者的脈搏、血壓、尿量等情況進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。④根據(jù)患者病情的變化，及時(shí)調(diào)整輸液量和輸液的速度，以免其發(fā)生肺水腫[2]。⑤嚴(yán)格控制對(duì)患者進(jìn)行輸血的速度，以免其再次發(fā)生出血。⑥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化的情況，若其出現(xiàn)肝昏迷、休克等并發(fā)癥應(yīng)立即進(jìn)行搶救[3]。（2）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。①密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征變化的情況。②觀察患者有無活動(dòng)性出血的征象。③對(duì)患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、血氨、血?dú)夥治龅雀黜?xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。④協(xié)助患者取平臥位，并將其頭部側(cè)向一邊，并及時(shí)清理其口腔和鼻腔中的內(nèi)容物，以確保其呼吸道通暢，防止其因誤吸而造成窒息。⑤觀察患者嘔吐物及排泄物的色、量等情況，同時(shí)記錄其24小時(shí)內(nèi)的水液出入量。（3）對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理。①護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，在精神上對(duì)其進(jìn)行支持和鼓勵(lì)，以使其樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。②叮囑患者家屬要多與患者進(jìn)行溝通，并對(duì)其進(jìn)行安慰，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。①遵醫(yī)囑為患者用藥。②在用藥期間，密切觀察患者的用藥反應(yīng)，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。③在使用生長(zhǎng)抑素對(duì)患者進(jìn)行止血治療時(shí)，應(yīng)使用輸液泵為其持續(xù)、勻速地輸入藥物[4]。（5）對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。①對(duì)處于活動(dòng)性出血期的患者一定要讓其禁食、禁飲，在其出血停止的24 h 后，可先讓其食用溫流質(zhì)飲食（如米湯、蔬菜汁、牛奶等），在其出血停止的3 d 后，再讓其食用無渣的半流質(zhì)食物（如米粥、爛面條等）。②對(duì)大便潛血試驗(yàn)呈陰性的患者，可讓其食用產(chǎn)氨少、富含支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白類食物[5]。③對(duì)出現(xiàn)肝性腦病前兆的患者，應(yīng)限制其蛋白質(zhì)的攝入量。④對(duì)有腹水的患者，應(yīng)讓其食用低鹽飲食。⑤對(duì)恢復(fù)期的患者，應(yīng)讓其食用軟食，并需少量多餐，告知其避免食用辛辣、過硬、高纖維、油膩、帶骨刺、過熱等刺激性食物，以免使其再次發(fā)生出血。⑥讓患者禁煙戒酒。⑦護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行溝通，以便于根據(jù)其病情的變化情況，及時(shí)為其更改飲食方案。（6）對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。①護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)為患者及其家屬講解肝硬化合并上消化道出血的相關(guān)知識(shí)，如發(fā)病原因、疾病的發(fā)展過程、治療的方法及預(yù)后等。②告知患者要注意休息，保持良好的心態(tài)，糾正其原有的不良飲食習(xí)慣。③護(hù)理人員還要向患者及其家屬講解發(fā)生上消化道出血的先兆，如在出血前其會(huì)出現(xiàn)惡心、胃內(nèi)燒灼感、頭暈、心慌、出虛汗等現(xiàn)象。叮囑患者一旦出現(xiàn)上述現(xiàn)象，需立即告訴醫(yī)護(hù)人員，以便于及時(shí)對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。（7）對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。在患者出院時(shí)，護(hù)理人員要告知其注意以下事項(xiàng)：①避免過度疲勞。②注意保暖，避免感冒。③合理地安排飲食，并需保持排便通暢。④避免情緒激動(dòng)。⑤不要使用對(duì)肝臟有損害作用的藥物。

1.3 效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過治護(hù)，若患者上消化道出血的癥狀得到良好的控制，未再次發(fā)生出血，其臨床癥狀消失，即可判定其治護(hù)效果為顯效[6]。經(jīng)過治護(hù)，若患者上消化道出血的癥狀基本得到控制，其臨床癥狀明顯改善，即可判定其治護(hù)效果為有效。經(jīng)過治護(hù)，若患者上消化道出血的癥狀未得到控制，其臨床癥狀與進(jìn)行治療前相比無明顯變化，甚至其病情在惡化，即可判定其治護(hù)的效果為無效?？傆行剩斤@效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 我們使用SPSS16.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治護(hù)，B組患者治護(hù)的總有效率明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者治護(hù)效果的比較[n(%)]

3 討論

門脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂，是導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血的主要原因[7]。通過本次研究，筆者認(rèn)為，導(dǎo)致肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素主要包括：①由不良飲食習(xí)慣引起的上消化道出血。飽餐、吞咽生硬的食物均會(huì)對(duì)肝硬化患者變薄、曲張的食管胃底靜脈造成機(jī)械性刺激，導(dǎo)致其食管胃底靜脈發(fā)生破裂、出血。由于此類患者的出血量較大，故在對(duì)其進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo)，讓其少量多餐，禁止食用刺激性食物。②由情緒異常引起的上消化道出血。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)精神緊張或情緒波動(dòng)時(shí)，其體內(nèi)會(huì)釋放出大量的兒茶酚胺，使其門靜脈的周圍血管發(fā)生收縮，使其食管胃底靜脈發(fā)生曲張、破裂而引發(fā)上消化道出血。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，以緩解其緊張等不良情緒。③由腹內(nèi)壓增高引起的上消化道出血。頻繁的嘔吐、呃逆、劇烈的咳嗽及上呼吸道感染等均可導(dǎo)致肝硬化患者的腹內(nèi)壓升高，從而使其食管胃底靜脈曲張破裂而引發(fā)上消化道出血。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理。及時(shí)清理患者口腔和鼻腔中的內(nèi)容物，以減少其應(yīng)激反應(yīng)。④由低鈣血癥引起的上消化道出血。相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，低血鈣與肝硬化患者發(fā)生上消化道出血密切相關(guān)。凝血因子Ⅳ即鈣離子，此因子在血液凝固的過程中發(fā)揮著重要的作用。因此，低鈣血癥極易引發(fā)肝硬化患者發(fā)生上消化道出血。因此，在對(duì)此類患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，應(yīng)密切觀察其有無全身性骨痛、神經(jīng)肌肉興奮性增高等表現(xiàn)，并需定期對(duì)其血鈣的水平進(jìn)行檢測(cè)。還可讓此類患者多食用蝦皮、牛奶等含鈣豐富的食物，并讓其多曬太陽，必要時(shí)可讓其服用葡萄糖酸鈣口服液。本次研究的結(jié)果顯示，B組患者治護(hù)的總有效率明顯高于A組患者。此研究結(jié)果與張玲等人[8]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對(duì)合并上消化道出血的肝硬化患者進(jìn)行綜合護(hù)理的效果顯著，可有效地提高其治療的效果。

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[4] 馮小濤，賈運(yùn)喬，侯桂英，等.心理干預(yù)對(duì)上消化道出血患者焦慮癥狀療效評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（8）:969-972.

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[8] 張玲，周瑩，袁源，等.肝硬化并發(fā)上消化道出血患者行護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（21）:143-144+183.