·病例報(bào)告·

胰腺腫瘤致十二指腸閉袢性腸梗阻一例

魯葆春沈志宏余建華

患者男性，68歲。因“上腹痛伴肛門排氣、排便停止3 d”就診，發(fā)病來患者出現(xiàn)數(shù)次惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無畏寒及發(fā)熱。門診CT平掃提示十二指腸腫瘤，腸梗阻。體檢：淺表淋巴結(jié)未及，上腹飽滿，輕壓痛，可及6 cm×5 cm邊界不清腫塊，活動(dòng)度差。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA19-9 134 U/L，白細(xì)胞9.9×109/L，中性粒細(xì)胞85.3%，血清總膽紅素68 μmol/L，直接膽紅素46 μmol/L。入院后查CT提示胰頭部腫瘤伴十二指腸降段和水平段不規(guī)則增厚、擴(kuò)張(圖1)；MRI提示十二指腸水平段腫瘤伴十二指腸腔擴(kuò)張(圖2)；上消化道鋇餐造影提示十二指腸降段腫瘤伴梗阻(圖3)；胃鏡提示十二指腸降段梗阻，黏膜光整(圖4)，活檢組織病理檢查提示慢性炎癥。診斷：十二指腸腫瘤伴梗阻，不排除胰腺腫瘤。經(jīng)胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)和腸道準(zhǔn)備1周后行剖腹探查。術(shù)中見胰頭及鉤突部可及6 cm×6 cm腫塊，邊界不清，腫瘤浸潤十二指腸降部和水平部，形成閉袢性腸梗阻，腸腔內(nèi)張力高，擴(kuò)張至8 cm，外側(cè)腸壁缺血壞死(圖5)，膽總管輕度擴(kuò)張，膽囊腫大張力高，鉤突部腫瘤與腸系膜上靜脈致密粘連，肝十二指腸韌帶和胰頭后方可及腫大淋巴結(jié)。行根治性胰十二指腸切除術(shù)，切除標(biāo)本見腸腔內(nèi)為出血壞死組織，腸黏膜未見腫瘤浸潤，外側(cè)壁黏膜缺血壞死，胰腺腫瘤完整(圖6)。病理檢查為胰腺乳頭狀腺癌，局部浸潤十二指腸，并見脈管癌栓；胰腺切緣、膽總管切緣、十二指腸切緣均陰性，十二指腸局部出血改變，胰包膜和大網(wǎng)膜未見腫瘤侵犯。送檢的16枚淋巴結(jié)均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后診斷：胰腺癌伴十二指腸閉袢性腸梗阻，局部腸壁缺血壞死。術(shù)后12 d治愈出院。

圖1　CT征象　　　　　　　　圖2　MRI征象

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.018

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)骨干人才計(jì)劃(2013RCB018)

作者單位：312000紹興，紹興市人民醫(yī)院普通外科(肝膽胰脾)浙江大學(xué)紹興醫(yī)院

通信作者：魯葆春，Email： lbc111@net.com

圖3　上消化鋇餐造影示十二指腸降段腫瘤伴梗阻 圖4　胃鏡示十二指腸降段梗阻

圖5　腫瘤浸潤十二指腸降部和水平部，形成閉袢性腸梗阻 圖6　完整的胰腺腫瘤

討論十二指腸梗阻的發(fā)病率不高，但病因較多。惡性梗阻多由十二指腸原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致；良性梗阻最常見的病因?yàn)槭改c球部潰瘍，其他還有急性胰腺炎、十二指腸血管發(fā)育不良、膽石性腸梗阻等[1]。十二指腸梗阻診斷簡(jiǎn)單，但病因診斷非常困難，很多病例需手術(shù)探查才能明確診斷，因此手術(shù)方式的未知性很大，術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率很高[2]。隨著內(nèi)鏡和內(nèi)鏡下超聲技術(shù)的發(fā)展，十二指腸梗阻的術(shù)前確診率有了明顯提高。但本病例非常特殊，極為罕見。術(shù)前通過一系列實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均未能明確診斷，通過手術(shù)探查才明確病因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不僅存在腸梗阻，而且是閉袢性腸梗阻。閉袢性梗阻使十二指腸腔壓力顯著升高，導(dǎo)致腸壁黏膜血管缺血壞死及血管破裂出血[3]。該病例術(shù)前上腹部腫塊實(shí)為擴(kuò)張的十二指腸。局部腸壁雖缺血壞死，但由于漿膜尚光整，未出現(xiàn)腹膜炎癥狀，在十二指腸破裂之前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)非常及時(shí)。十二指腸惡性梗阻的患者由于組織炎癥水腫，術(shù)中探查結(jié)果很難準(zhǔn)確分期。本病例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胰頭和十二指腸后方致密粘連，很難分離，同時(shí)腸系膜上靜脈被壞死組織包裹。當(dāng)時(shí)考慮到患者已屬腫瘤晚期，打算放棄根治手術(shù)，但姑息手術(shù)不能解決閉袢性腸梗阻，因此最后決定行胰十二指腸切除術(shù)。然而術(shù)后的病理檢查結(jié)果與探查結(jié)果完全不符，僅十二指腸壁有腫瘤浸潤，其他切緣(胰腺、膽管和腸管)和周圍淋巴結(jié)均陰性。因此根治性手術(shù)切除仍為十二指腸惡性梗阻的首選治療方法，姑息性手術(shù)僅適用于明確無法切除的十二指腸惡性梗阻。

參考文獻(xiàn)

[1]Al-Salem AH. Congenital intrinsic duodenal obstruction: a review of 35 cases[J]. Ann Saudi Med, 2007,27(4):289-292.

[2]施文杰，楊樹平，施瑞華，等. 十二指腸梗阻臨床診斷及治療的回顧性分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2011,28(10)：583-584.

[3]吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002:962-963.

收稿日期：(2014-04-10)

(本文編輯：屠振興)