殷仕寶 胡 健 葉阿奇 董國(guó)華

（①江蘇省儀征市人民醫(yī)院 江蘇 儀征 211400；②江蘇省南京軍區(qū)總醫(yī)院 江蘇 南京 210002）

食管癌是臨床上常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1,2]，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。該病的發(fā)生與患者的年齡、性別、職業(yè)、種族、生活環(huán)境、飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣等均有一定的關(guān)系。手術(shù)是目前臨床上治療該病的主要方法。但常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)需要在患者的胸部做一個(gè)很大的切口，對(duì)其造成的創(chuàng)傷較重，不利于其術(shù)后的身體恢復(fù)。近年來(lái)，胸腔鏡（Video-assisted Thoracic Surgery, VATS）聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)中的出血量少及其術(shù)后的并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已被臨床上廣泛應(yīng)用于食管癌的治療中[3,4]。為了比較用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)治療食管癌的臨床效果，我們對(duì)2013年2月～2015年12月期間在我院進(jìn)行手術(shù)的40例食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年2月～2015年12月期間在我院進(jìn)行手術(shù)的40例食管癌患者作為本次研究的對(duì)象。在這些患者中，排除臨床資料不完整的患者，排除有腹部和胸部手術(shù)史的患者，排除接受過(guò)放療或化療的患者，排除不具有進(jìn)行手術(shù)治療指征的患者。按照手術(shù)方法的不同，將這40例患者分為開(kāi)放性手術(shù)組（20例）和胸腹腔鏡手術(shù)組（20例）。在開(kāi)放性手術(shù)組中，男女患者的比例為11：9，其年齡區(qū)間為37～78歲，平均年齡為（61.5±6.3）歲。在胸腹腔鏡手術(shù)組中，男女患者的比例為12:8，其年齡區(qū)間為38～77歲，平均年齡為（62.3±5.2）歲。兩組患者的一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)胸腹腔鏡手術(shù)組患者使用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療，具體的手術(shù)方法是：1）指導(dǎo)患者取仰臥位或左側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和全身麻醉。麻醉起效后，在患者右側(cè)的胸腔處做3～4個(gè)長(zhǎng)度為1～3cm的切口，置入胸腔鏡和手術(shù)器械。在胸腔鏡的直視下，用超聲刀和電鉤游離患者右側(cè)的迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)，清掃其上段食管旁、上腔靜脈旁及其右側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。沿著患者的食管走向切開(kāi)其食管表面縱隔胸膜，游離其胸段的食管，并將其病變的食管切除。清掃患者食管旁、下肺韌帶處、左支氣管旁及其隆突處的淋巴結(jié)，并在保護(hù)其喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上，游離并顯露其兩側(cè)的喉返神經(jīng)，清掃其喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。對(duì)患者的食管殘端進(jìn)行縫扎，用橡膠管對(duì)其食管的遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行連接，置于其食管床旁。最后退出手術(shù)器械，為患者留置引流管，縫合其手術(shù)切口。2）幫助患者取仰臥位，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒和鋪巾。在患者的臍下處進(jìn)行穿刺，為其建立人工氣腹。置入腹腔鏡，檢查患者的脾臟、肝臟等有無(wú)結(jié)節(jié)和腫塊，探查其腹腔內(nèi)是否存在粘連的情況。在患者上腹部的左右兩側(cè)做2個(gè)穿刺孔，置入手術(shù)器械。在腹腔鏡的直視下，對(duì)患者胃部周?chē)牧馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，分離其胃大彎側(cè)的網(wǎng)膜組織，分別離斷其胃結(jié)腸韌帶、胃左動(dòng)脈、胃短血管及其賁門(mén)周?chē)难?。?duì)患者的胃進(jìn)行游離，切開(kāi)其腹段食管周?chē)母鼓?，游離其食管的下段。將患者的胃經(jīng)其腹部的切口提出腹腔，用直線(xiàn)切割縫合器沿著其胃小彎進(jìn)行側(cè)切，再將其殘胃做成管狀，并與其食管進(jìn)行吻合。最后分別為患者放置營(yíng)養(yǎng)管和胃管，逐層關(guān)閉其腹腔[5,6]。

1.2.2 對(duì)開(kāi)放性手術(shù)組患者使用常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行治療，具體的手術(shù)方法是：指導(dǎo)患者取仰臥位或左側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和全身麻醉。麻醉起效后，在患者右側(cè)的第五肋間做一個(gè)長(zhǎng)度為15cm左右的切口。清掃其上段食管旁、上腔靜脈旁及其右側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)。游離患者的食管，對(duì)其食管殘端進(jìn)行縫扎，用橡膠管對(duì)其食管的遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行連接，并置于其食管床旁，然后逐層關(guān)閉其胸腔。幫助患者取仰臥位，在其上腹部的正中處做一個(gè)切口，切開(kāi)其皮膚和腹壁，清掃其胃部周?chē)牧馨徒Y(jié)。切開(kāi)患者腹段食管周?chē)母鼓?，游離其食管的下段。游離患者的胃，并將其胃經(jīng)其腹部的切口提出腹腔，用直線(xiàn)切割縫合器沿著其胃小彎進(jìn)行側(cè)切，再將其殘胃做成管狀，并與其食管進(jìn)行吻合。最后分別為患者放置營(yíng)養(yǎng)管和胃管，逐層關(guān)閉其腹腔。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者手術(shù)的用時(shí)、術(shù)中的出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、術(shù)后拔出胸腔引流管的時(shí)間及其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS17.0軟件對(duì)本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，兩組患者手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 與開(kāi)放性手術(shù)組患者相比，胸腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中的出血量更少，其術(shù)后拔出胸腔引流管的時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。開(kāi)放性手術(shù)組患者手術(shù)的用時(shí)明顯短于胸腹腔鏡手術(shù)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)目相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 與開(kāi)放性手術(shù)組患者相比，胸腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s ）

組別/例數(shù)手術(shù)的平均用時(shí)（h）術(shù)中的平均出血量（ml）術(shù)中結(jié)清淋巴結(jié)的平均數(shù)目（個(gè)）術(shù)后拔出胸腔引流管的平均時(shí)間（d）胸腹腔鏡手術(shù)組（n=20）4.86±5.02272.6±17.3611.4±2.22.53±1.28開(kāi)放性手術(shù)組（n=20）3.72±6.53468.35±27.069.2±2.14.35±1.96 t 5.697.611.364.31 P＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[（n）%]

3 討論

食管癌是指生長(zhǎng)于食管上皮組織的惡性腫瘤。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該病居我國(guó)所有惡性腫瘤發(fā)病率的第4位。該病患者的典型癥狀是進(jìn)行性咽下困難，先是難以咽下干的食物，繼而是難以咽下半流質(zhì)食物，最后連水和唾液都無(wú)法咽下[7,8]。過(guò)去，臨床上主要采用常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)治療該病，但患者的預(yù)后較差。近年來(lái)，Nguyen N.T[9]等學(xué)者研究指出，用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的效果顯著，患者短期內(nèi)的預(yù)后較好。但此手術(shù)不能完全替代常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)，臨床上對(duì)于手術(shù)操作難度較大、腫瘤過(guò)大的患者仍需采用開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行治療。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床效果明顯優(yōu)于用常規(guī)的開(kāi)放性手術(shù)治療該病的效果，能有效地減少患者術(shù)中的出血量，縮短其胸腔引流的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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