摘 要：職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶，在勞保向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)換過(guò)程中，起到了舉足輕重的作用。但自個(gè)人賬戶建立起，就引起學(xué)界極大的爭(zhēng)議?；诠叫缘仍?，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該取消個(gè)人賬戶，也有學(xué)者認(rèn)為可以通過(guò)政策調(diào)節(jié)，完善個(gè)人賬戶功能，消除或弱化個(gè)人賬戶存在的弊端。文章認(rèn)為，通過(guò)擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，個(gè)人賬戶所謂的弊端是可以消除的，相比于取消個(gè)人賬戶，合理有效使用賬戶結(jié)余基金是更優(yōu)的政策選擇。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)保 個(gè)人賬戶 結(jié)余基金 有效利用

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）12-267-03

新中國(guó)成立之初，我國(guó)實(shí)行的是城鄉(xiāng)有別的醫(yī)保制度，城鎮(zhèn)職工實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，其特點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和企業(yè)兜底，個(gè)人基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，所以過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療資源浪費(fèi)等現(xiàn)象遍地開(kāi)花，醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，國(guó)家和企業(yè)苦不堪言，制度改革到了非改不可的地步。黨的十四屆三中全會(huì)決定建立統(tǒng)賬結(jié)合的新制度，即“橫向的社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)保險(xiǎn)為主，與縱向個(gè)人儲(chǔ)蓄積累自我保險(xiǎn)相結(jié)合”的“T”型制度結(jié)構(gòu)。該制度實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)、勞保制度向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)轉(zhuǎn)軌。個(gè)人責(zé)任的增加，有效抑制了過(guò)度醫(yī)療及醫(yī)療資源浪費(fèi)等行為現(xiàn)象，個(gè)人賬戶的建立，功不可沒(méi)。

個(gè)人賬戶自建立以來(lái)，就詬病不斷，不少學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該取消個(gè)人賬戶。李珍和趙青（2014）制度變遷視角下，通過(guò)分析健康公平性三維度指標(biāo)，認(rèn)為是醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶以及忽視分級(jí)醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)，使職工醫(yī)保覆蓋面偏窄，提出取消個(gè)人賬戶并實(shí)行家庭聯(lián)保。傅鴻翔（2012）從政策設(shè)計(jì)的角度分析醫(yī)保個(gè)人賬戶，提出醫(yī)保個(gè)人賬戶存在權(quán)屬關(guān)系不明、定位模糊等問(wèn)題。申曙光和侯小娟（2012）通過(guò)廣東省的數(shù)據(jù)，分析了個(gè)人賬戶的公平與效率問(wèn)題，提出個(gè)人賬戶籌資不公平，雖然個(gè)人賬戶弱化后不會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性造成很大影響，但是有利于統(tǒng)籌基金的平衡運(yùn)行，能填補(bǔ)統(tǒng)籌基金缺口，所以取消個(gè)人賬戶是更優(yōu)的政策調(diào)整方案。一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該取消個(gè)人賬戶的原因主要集中在以下幾個(gè)方面：第一，個(gè)人賬戶不具有互助共濟(jì)性，減弱抵抗風(fēng)險(xiǎn)的能力；第二，個(gè)人賬戶有損公平性；第三，控費(fèi)效果不明顯；第四，個(gè)人賬戶基金積累作用不明顯。歸根結(jié)底就是個(gè)人賬戶基金沒(méi)得到有效利用，應(yīng)予以取締。

也有學(xué)者認(rèn)為個(gè)人賬戶存在還是有意義的，雖然存在弊端，但是通過(guò)政策調(diào)整是可以消除或弱化弊端的，不應(yīng)取消。劉榮慶（2010）認(rèn)為個(gè)人賬戶在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立過(guò)程中的，所取得的成績(jī)應(yīng)該得到肯定，雖然醫(yī)保個(gè)人賬戶存在約束作用不明顯、缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)性、人均積累水平低等問(wèn)題，但可以通過(guò)提高基金積累水平、拓寬基金使用范圍、增強(qiáng)基金約束作用等多種渠道，充分發(fā)揮并不斷完善個(gè)人賬戶的功能。魏興莓（2007）認(rèn)為雖然個(gè)人賬戶存在一些老年人和患有慢性病人的醫(yī)療需要受到抑制等問(wèn)題，但由于我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)民素質(zhì)的局限，個(gè)人賬戶有助于緩解人口老齡化到來(lái)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付危機(jī)，并且個(gè)人賬戶在醫(yī)療費(fèi)用和基金積累方面仍然具有一定的作用，個(gè)人賬戶仍然有存在的必要性。曾益（2012）通過(guò)保險(xiǎn)精算模型研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，提出個(gè)人賬戶造成了門(mén)診醫(yī)療服務(wù)分配的不公平，但是通過(guò)調(diào)整劃入個(gè)人賬戶的比例可以縮小不公平程度。

想要明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶去留問(wèn)題，就要了解醫(yī)保個(gè)人賬戶的由來(lái)。我國(guó)在新中國(guó)建立之初，職工實(shí)行的是面對(duì)企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度和面向國(guó)家公職人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的大背景下，醫(yī)療費(fèi)用都是由企業(yè)或國(guó)家兜底，個(gè)人基本不承擔(dān)任何費(fèi)用，由此造成過(guò)度醫(yī)療，必須想辦法減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，降低醫(yī)療費(fèi)用，制度改革迫在眉睫。實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制之后，勞保、公費(fèi)醫(yī)療與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制格格不入，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度順勢(shì)而生。我國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的制度設(shè)想，是來(lái)源于新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶，它所承擔(dān)的兩個(gè)主要任務(wù)，一個(gè)是抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，另一個(gè)是基金積累，以應(yīng)對(duì)人口老齡化。這也是備受爭(zhēng)議的原因，因?yàn)閷W(xué)界普遍認(rèn)為個(gè)人賬戶并沒(méi)有完成所賦予的歷史任務(wù)，但筆者認(rèn)為，這并不構(gòu)成取消個(gè)人賬戶的理論依據(jù)。個(gè)人賬戶的設(shè)立使得從勞保、公費(fèi)醫(yī)療向職工醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡，它的建立符合我國(guó)基本國(guó)情，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展所暴露的弊端，也是可以通過(guò)政策調(diào)節(jié)予以減弱甚至消除的。

制度設(shè)計(jì)是想要通過(guò)減少醫(yī)療服務(wù)中的需方的需求，抑制供方的需求誘導(dǎo)，從而達(dá)到消弱醫(yī)療費(fèi)用上漲、過(guò)度醫(yī)療和醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重等問(wèn)題。在制度建立之初，的確初見(jiàn)成效，資源浪費(fèi)明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用上漲程度減弱，但上漲趨勢(shì)卻沒(méi)有明顯轉(zhuǎn)變。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中具有明顯的信息不對(duì)稱(chēng)，且醫(yī)院之間為了競(jìng)爭(zhēng)，存在爭(zhēng)相購(gòu)買(mǎi)價(jià)格昂貴的醫(yī)療設(shè)備，再將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到患者身上的現(xiàn)象；醫(yī)生通過(guò)開(kāi)高價(jià)藥掙回扣的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象；再加上人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，都希望得到最好的醫(yī)療服務(wù)，爭(zhēng)相擠在大醫(yī)院中，相較于門(mén)可羅雀的基層醫(yī)院，各大醫(yī)院門(mén)庭若市，人滿為患，醫(yī)生們忙得連喝水的時(shí)間都沒(méi)有，醫(yī)療費(fèi)用自然水漲船高，“看病難”“看病貴”的現(xiàn)象更為突出。所以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，僅限制需方是不夠的，要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方實(shí)行限制監(jiān)督，要雙管齊下，才能更好控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

個(gè)人賬戶另一個(gè)備受職責(zé)的原因在于賬戶基金大量結(jié)余，利用率底下?；鸫罅拷Y(jié)余的根本原因在于我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)設(shè)施不到位，服務(wù)人員普遍缺乏專(zhuān)業(yè)性，使得人們對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)缺乏信心，傾向于“小病大治”，以至于個(gè)人賬戶基金沒(méi)能得到有效利用。個(gè)人賬戶基金的沉淀，無(wú)疑會(huì)消弱了統(tǒng)籌基金支付能力，會(huì)影響保障范圍的擴(kuò)展和保障水平的提高，但取消了個(gè)人賬戶，將賬戶基金納入統(tǒng)籌基金，是否會(huì)明顯增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的支付能力，提高保障水平，還是有待商榷的。人口老齡化的趨勢(shì)決定將來(lái)統(tǒng)籌基金會(huì)有大部分用來(lái)支付老年人的醫(yī)療費(fèi)用，而且老年人是不用交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是代際轉(zhuǎn)移支付，因部分政策原因，人口成下降趨勢(shì)，將來(lái)甚至?xí)霈F(xiàn)一家兩口養(yǎng)四個(gè)老人的現(xiàn)象，即便將當(dāng)代人的個(gè)人賬戶全部劃入統(tǒng)籌基金中，是否醫(yī)療基金就能得到有效利用？是否就能明顯提升老人的醫(yī)療待遇？職工醫(yī)保范圍的擴(kuò)展和保障水平的提高，根本措施在于優(yōu)化職工醫(yī)保制度，完善醫(yī)保體系，依靠個(gè)人賬戶的基金是無(wú)法完善制度缺陷的。

筆者認(rèn)為個(gè)人賬戶利用率底下的原因在于個(gè)人賬戶可支付范圍過(guò)窄，基金無(wú)法得到有效利用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)收入再分配功能。青年人參加工作時(shí)間短，收入有限，賬戶基金積累有限；離退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，所以賬戶處于消耗中；而中年人此時(shí)收入穩(wěn)定，參加工作時(shí)間長(zhǎng)，身體狀況良好，個(gè)人賬戶處于收大于支的積累狀態(tài)，“大病有醫(yī)保，小病用不了”，所以存在大量結(jié)余。只要能合理有效地利用好這些基金，個(gè)人賬戶基金結(jié)余問(wèn)題就解決了。作為社會(huì)組成單位的家庭，其成員比處于不同的年齡段，會(huì)有不同的醫(yī)療需求，可以以家庭為單位，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部的互助共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，實(shí)行家庭聯(lián)保，通過(guò)以下措施來(lái)提高個(gè)人賬戶基金利用率。

第一，可以允許用個(gè)人賬戶基金為其家庭成員繳納居民醫(yī)保費(fèi)用。首先，具有可行性，因?yàn)獒t(yī)保都是和銀行掛鉤，只要本人授權(quán)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就可以通過(guò)銀行收取醫(yī)保費(fèi)用，減免社區(qū)工作量，減少重復(fù)參?，F(xiàn)象，還能降低收費(fèi)成本；其次，閑置基金得到有效利用，能同時(shí)提高職工和居民繳納醫(yī)保的積極性，提高居民醫(yī)保參保率，而且還能有效抑制濫用個(gè)人賬戶基金的行為；再次，受益人是自己的家人，在情感上易于接受；最后，還能避免貨幣貶值等金融風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，為保障賬戶仍有積累功能，需要設(shè)定最低余額數(shù)值。例如，在保證上年度末個(gè)人醫(yī)療賬戶基金有結(jié)余，并且為其家庭成員繳納參保費(fèi)用后，個(gè)人醫(yī)療賬戶的基金余額不低于600元，才有適用政策資格。

第二，可以允許用個(gè)人賬戶基金為自己或家人購(gòu)買(mǎi)人社部限定的商業(yè)保險(xiǎn)。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)職能是保障享受最基本的醫(yī)療服務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，滿足參保人其他醫(yī)療需求。投保人可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，選擇最適合自己的保險(xiǎn)模式，使自己和家人多一層保障，同時(shí)也能緩解“因病返貧”等問(wèn)題。人社部限定商業(yè)保險(xiǎn)，一是為了保障所購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)能夠保證投保人的醫(yī)療需求時(shí)能得到及時(shí)有效的滿足，二是為了防止商業(yè)保險(xiǎn)存在誘導(dǎo)行為，費(fèi)用公平，確?；鹗褂玫囊?guī)范性。這項(xiàng)措施主要是針對(duì)中年人設(shè)計(jì)，因?yàn)樗麄兊馁~戶有支付能力，且有這方面需求。通過(guò)給自己的父母或子女購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，可以有效緩解疾病降臨時(shí)自己所面臨的費(fèi)用壓力；給自己購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，可以緩解自己得病時(shí)，家人所負(fù)擔(dān)治療費(fèi)用的壓力。

第三，可以設(shè)立定點(diǎn)健身機(jī)構(gòu)，繳納健身費(fèi)用。這就是以預(yù)防為主，國(guó)際上，預(yù)防疾病的支出要高于治療疾病，所以我們也應(yīng)該將重心從治療向預(yù)防過(guò)渡，運(yùn)動(dòng)是有效的預(yù)防措施。這個(gè)健身的地方是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，是體育部門(mén)審批過(guò)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，而且要成為醫(yī)療保險(xiǎn)支付的健身機(jī)構(gòu)，首先要和醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要安裝相關(guān)信息平臺(tái)軟件，并接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的規(guī)范化監(jiān)管。在生活中，廣場(chǎng)上晨練的人們成群結(jié)隊(duì)，廣場(chǎng)舞也跳得是多姿多彩，只是其中多數(shù)是中老人人的身影，而身體處于亞健康狀態(tài)的中青年人由于各種原因卻少有參與。同時(shí)，部分疾病發(fā)病的“年輕化”也給中青年人敲響了警鐘，提醒中青年人需要加強(qiáng)鍛煉了。中青年由于種種原因，傾向于進(jìn)健身房，因?yàn)樗麄兊目芍鋾r(shí)間相對(duì)較少，所以需要在短時(shí)間內(nèi)得到更為專(zhuān)業(yè)的健身指導(dǎo)。通過(guò)健身，能提高身體素質(zhì)和抵抗疾病的能力，降低醫(yī)保費(fèi)，所以由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付費(fèi)用也就理所應(yīng)當(dāng)了。

家庭是社會(huì)的組成單位，家庭和諧穩(wěn)定了，整個(gè)社會(huì)也就和諧穩(wěn)定了。以家庭為單位，通過(guò)個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭成員共同分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)性的體現(xiàn)。當(dāng)然，以上政策必須是建立在個(gè)人賬戶仍具有基金積累功能的基礎(chǔ)上，也就是說(shuō)，在扣除所有支出后，賬戶內(nèi)仍有余額。通過(guò)以上措施，可以擴(kuò)大個(gè)人賬戶的支付范圍，提高個(gè)人賬戶基金利用率，同時(shí)保障了個(gè)人賬戶的積累功能，并且能滿足不同人群的需求，更能提高職工繳納醫(yī)保的積極性。有效合理利用賬戶基金，個(gè)人賬戶的弊端是可以消除的，相比于取消個(gè)人賬戶，合理利用賬戶結(jié)余基金才是更優(yōu)的政策選擇。

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（作者單位：山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 山西太原 030006）

（作者簡(jiǎn)介：申夏麗，山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院政治學(xué)理論專(zhuān)業(yè)碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障。）

（責(zé)編：賈偉）