營(yíng)養(yǎng)支持管理在機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用*

龍訓(xùn)輝1，陳健1,李國(guó)暉2

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,新疆烏魯木齊830000

2.云南省中醫(yī)醫(yī)院放射科，云南昆明650021)

摘要：目的：旨在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持管理方案指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。方法：選擇2012年1月1日至2013年12月31日入住重癥監(jiān)護(hù)病房，且因呼吸衰竭需機(jī)械通氣的危重癥患者共98例，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)支持組和對(duì)照組。檢測(cè)所有受試者營(yíng)養(yǎng)支持治療后第1、7和14天的血清總蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)和血紅蛋白(HGB)。比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比例、平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間及28d病死率。結(jié)果：治療第7天，營(yíng)養(yǎng)支持組PA水平高于對(duì)照組，而AST水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在營(yíng)養(yǎng)支持治療14d后，營(yíng)養(yǎng)支持組TP、ALB、PA和HGB水平均顯著高于對(duì)照組，AST和ALT水平顯著低于對(duì)照組；而且，營(yíng)養(yǎng)支持組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比率低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，與對(duì)照組相比，平均機(jī)械通氣時(shí)間和平均ICU住院時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論：營(yíng)養(yǎng)支持管理方案有助于提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，降低靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比例，有效改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);腸外營(yíng)養(yǎng)

文章編號(hào)：1006-6233(2015)10-1591-04

基金項(xiàng)目：*衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展項(xiàng)目，(編號(hào)：W2013GJ09)

通訊作者*

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Clinical Application of Nutritional Support Management

in Patients with Mechanical Ventilation

LONGXunhui,CHENJian,etal

(The TCM Hospital Affiliated to Xingjinag Medical University, Xinjiang Urumqi 830000, China)

Abstract:Objective: To evaluate the efficacy of nutritional support guided by nutritional support management in patients with mechanical ventilation．Methods:98 critically ill patients with mechanical ventilation because of respiratory failure in ICU were randomly divided into nutritional support group and control group. Detecting the serum total protein(TP),albumin(ALB),prealbumin (PA)and liver function on the lth,7th and 14th day after nutritional support management. Compared nutrition index,liver function,the rate of achieve nutritional goal,intravenous nutritional support rate，the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU and 28 days mortality.Result: PA level in nutritional support group on the 7th day was higher than control group,AST was lower than control group.On the 14th day, the level of TP,ALB,PA and HGB in nutritional support group was higher than control group, the level of AST and ALT was lower than control group.And the rate of achieve nutritional goal in nutritional support group was higher than control group, intravenous nutritional support rate was lower in nutritional support group. Futhermore, compared to control group, the average time of mechanical ventilation，the average time in ICU of nutritional support group were shorter.Conclusion: Nutritional support management programmes can shorten the time of achieve nutritional goal，improve the rate of achieve nutritional goal，reduce the rate of intravenous nutritional support，so as to more effectively improve nutritional status of the patients．

Key words: Mechanical ventilation;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

呼吸衰竭是威脅危重癥患者生命的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的呼吸衰竭患者使用呼吸機(jī)治療，機(jī)械通氣已成為搶救危重癥患者的重要支持治療手段之一。但是，有研究顯示，機(jī)械通氣雖可替代或輔助呼吸肌做功，使疲勞的呼吸肌得到休息，但也會(huì)使患者營(yíng)養(yǎng)消耗增加、攝入減少，長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療甚至有可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良；而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)引起肺功能下降，造成患者脫機(jī)困難[1]。因此，正確評(píng)估機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療具有非常重要的意義。本研究旨在探討營(yíng)養(yǎng)支持管理方案是否有利于營(yíng)養(yǎng)支持治療的有效實(shí)施，從而改善機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及總體預(yù)后，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選擇2012年1月1日至2013年12月31日期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，且因呼吸衰竭需機(jī)械通氣治療的危重癥患者98例，其中男50例，女48例，年齡30～75歲，平均年齡(62.4±7.1)歲。受試者入選標(biāo)準(zhǔn)為：①符合入住ICU標(biāo)準(zhǔn)；②符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；③有機(jī)械通氣應(yīng)用指征；④不能經(jīng)口自主進(jìn)食。并排除短期內(nèi)可能死亡的患者；有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)禁忌癥的患者；肝、腎功能衰竭患者；以及嚴(yán)重高血糖未得到有效控制的患者。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者授權(quán)家屬同意，受試者被隨機(jī)分為兩組：營(yíng)養(yǎng)支持組52例，平均年齡(62.7±6.7)歲；對(duì)照組46例，平均年齡(61.8±7.3)歲。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、病種構(gòu)成以及APACHE Ⅱ評(píng)分等方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0．05)，具有可比性。

1.2方法:在積極治療原發(fā)病、控制感染、糾正內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂、維持生命體征等治療基礎(chǔ)上，待患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸功能恢復(fù)后，在機(jī)械通氣早期(48h內(nèi))給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注治療。營(yíng)養(yǎng)支持組由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，確定營(yíng)養(yǎng)供給的總能量及總氮量，并依據(jù)患者病情選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者胃腸道耐受情況。如果患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，治療7d后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍未能達(dá)到目標(biāo)攝入量(25kcal/kg·d)，不足的部分由腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteral nutrition,PN)治療補(bǔ)充。而對(duì)照組未計(jì)算患者所需的總能量及總氮量，僅根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)、途徑、制劑、量、速度等因素選擇根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)確定，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè):機(jī)械通氣治療后第1、7、14天抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)和血紅蛋白(hemoglobin,HGB)，上述指標(biāo)檢測(cè)由全自動(dòng)生化自動(dòng)分析儀及血細(xì)胞分析儀完成。

1.4臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè):記錄兩組間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)[定義為治療第3天腸內(nèi)供給能量達(dá)到目標(biāo)供給量(25kcal·kg-1·d-1的60%)]患者例數(shù)、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持例數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、及28d內(nèi)患者死亡例數(shù)，并計(jì)算腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù))、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比例(靜脈營(yíng)養(yǎng)支持例數(shù)/總例數(shù))，平均機(jī)械通氣時(shí)間、平均ICU住院時(shí)間和28d病死率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:營(yíng)養(yǎng)支持治療第1天，兩組間各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(TP、ALB、PA、HGB)和肝功能指標(biāo)(ALT、AST)均無(wú)明顯差異(P>0.05)；營(yíng)養(yǎng)支持治療第7天，營(yíng)養(yǎng)支持組PA水平高于對(duì)照組，而AST水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在營(yíng)養(yǎng)支持治療14d后，營(yíng)養(yǎng)支持組TP、ALB、PA和HGB水平均顯著高于對(duì)照組，AST和ALT水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　營(yíng)養(yǎng)支持治療前后兩組間各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和肝功能指標(biāo)的變化

注：與治療第1d比較，* P<0.05；干預(yù)治療后，與對(duì)照組比較，# P<0.05

2.2營(yíng)養(yǎng)支持治療后兩組臨床指標(biāo)的比較:營(yíng)養(yǎng)支持組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比率低于對(duì)照組(P<0.05)。此外，營(yíng)養(yǎng)支持組平均機(jī)械通氣時(shí)間和平均ICU住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　營(yíng)養(yǎng)支持治療后兩組各項(xiàng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

3討論

機(jī)械通氣是指使用機(jī)械輔助通氣，以期達(dá)到維持、改善和糾正患者因諸多原因?qū)е录?慢性呼吸衰竭的一種治療措施。機(jī)械通氣治療的出現(xiàn)使得許多呼吸衰竭患者得到有效救治，大大提高了臨床搶救成功率，目前，機(jī)械通氣已經(jīng)成為ICU病房必不可缺的支持治療手段之一。機(jī)械通氣治療可通過(guò)替代或輔助呼吸肌做功，使患者疲勞的呼吸肌得到休息，從而達(dá)到緩解病情的目的。但是，機(jī)械通氣治療會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)消耗增加、攝入減少，甚至有可能引起患者呼吸肌萎縮、無(wú)力、以及營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療患者容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難[2]。既往研究顯示，患者營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞與呼吸肌肌力密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可直接損害呼吸肌和膈肌的收縮舒張功能，導(dǎo)致通氣動(dòng)力減弱，進(jìn)而引起患者肺功能下降[3]。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還可削弱機(jī)體的免疫功能，增加患者并發(fā)癥和病死率，故營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是危重癥患者的重要預(yù)后因素之一[4]。合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有助于增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防呼吸肌衰竭，延緩肺功能進(jìn)行性下降，有利于促進(jìn)康復(fù)[5]。

自從1968年，Dudrick等開(kāi)創(chuàng)了腔靜脈置管輸注全營(yíng)養(yǎng)混合液以來(lái)，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，改善了大量不能攝食和攝入不足的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注方法和代謝理論上都取得了巨大的進(jìn)步，臨床醫(yī)生對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持治療的理念也在不斷的更新，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持治療越來(lái)越加重視，已成為危重癥患者綜合治療的重要組成部分之一。然而，雖然營(yíng)養(yǎng)支持治療理念已被廣大臨床醫(yī)護(hù)人員所接受，但由于缺乏正確理解和系統(tǒng)管理方案，大部分患者仍未能得到最佳的營(yíng)養(yǎng)支持治療，并因此而加重病情，甚至危及生命[6]。正確認(rèn)識(shí)、評(píng)估危重病患者的代謝狀態(tài)及能量和營(yíng)養(yǎng)素需求，是實(shí)現(xiàn)合理營(yíng)養(yǎng)支持的第一步。由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)確定適應(yīng)癥、禁忌癥與治療目標(biāo)，針對(duì)不同的疾病和患者，給予個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持管理，并進(jìn)行有效的療效評(píng)估，將有助于更加規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床應(yīng)用[7]。由于個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理根據(jù)不同病情確定不同的營(yíng)養(yǎng)成分及營(yíng)養(yǎng)給予量，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程的實(shí)施，既避免了過(guò)量營(yíng)養(yǎng)供給導(dǎo)致的臟器功能損害和內(nèi)環(huán)境紊亂，同時(shí)，又避免長(zhǎng)期過(guò)低營(yíng)養(yǎng)攝入導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良[8]。此外，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持管理實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)加用合適的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，既可避免單獨(dú)應(yīng)用場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)治療造成的腸粘膜萎縮、腸道微生態(tài)系統(tǒng)紊亂、腸道功能異常、以及免疫系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，又可以避免單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良，可以更快的實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于病情恢復(fù)。

本研究中，營(yíng)養(yǎng)支持組經(jīng)治療后，TP、ALB、PA和HGB等指標(biāo)都明顯改善，提示營(yíng)養(yǎng)支持管理有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，雖然在治療前兩組患者均有不同程度的肝功能損傷，但是，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，營(yíng)養(yǎng)支持組肝功能恢復(fù)速度顯著快于對(duì)照組?？紤]其可能的原因包括：營(yíng)養(yǎng)支持組根據(jù)患者不同的代謝特點(diǎn)制定了個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，提供了更加合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，顯著降低了營(yíng)養(yǎng)過(guò)量或不足發(fā)生率，減少臟器負(fù)荷，有助于臟器功能的恢復(fù)。研究期間，營(yíng)養(yǎng)支持組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，而靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比例顯著低于對(duì)照組?？紤]與營(yíng)養(yǎng)支持管理期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程，避免了不必要停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，增加了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)率，降低了腸外營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)用比率，阻止蛋白質(zhì)熱量的進(jìn)行性消耗，改善機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝狀況。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，營(yíng)養(yǎng)支持治療組平均機(jī)械通氣時(shí)間和平均ICU住院時(shí)間都明顯縮短，考慮其可能的原因包括：①營(yíng)養(yǎng)支持組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于照組高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善有助于增強(qiáng)機(jī)體防御能力和免疫功能；②營(yíng)養(yǎng)支持組的營(yíng)養(yǎng)治療方案更加合理，快速糾正了機(jī)體的高分解代謝狀態(tài)，呼吸肌肌力及總體病情得到較快恢復(fù)。但是，兩組間28d病死率無(wú)明顯差異，考慮與兩組患者均接受了有效的抗感染、抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)紊亂等綜合治療，且后期營(yíng)養(yǎng)不良也在逐漸得到糾正有關(guān)。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持管理方案有助于提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，降低靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比例，有效改善危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況；而且，營(yíng)養(yǎng)支持管理方案還可以患者縮短平均機(jī)械通氣時(shí)間和平均ICU住院時(shí)間，因而對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持管理方案具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bartlett RH, Dechert RE. Nutrition in critical care[J].Surg Clin North Am， 2011， 91(3):595～607.

[2]Yip KF, Rai V, Wong KK.Evaluation of delivery of enteral nutrition in mechanically ventilated Malaysian ICU patients[J].BMC Anesthesiol， 2014，23(14):127～132.

[3]黃業(yè)清.內(nèi)科機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)支持研究進(jìn)展[J].內(nèi)科，2012,7(3)：306～309.

[4]Doley J, Mallampalli A, Sandberg M.Nutrition management for the patient requiring prolonged mechanical ventilation[J].Nutr Clin Pract, 2011, 26(3): 232～241.

[5]姚莉，趙晶晶，周小妹,等.營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響[J].臨床肺科雜志，2011,16(8)：1192～1193.

[6]黃業(yè)清.COPD機(jī)械通氣患者早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀[J].臨床護(hù)理雜志，2013,12(1):53～55.

[7]Cook D, Arabi Y.The route of early nutrition in critical illness[J].N Engl Med, 2014，371(18):1748～1749.

[8]Wischmeyer PE.The evolution of nutrition in critical care: how much, how soon[J].Crit Care, 2013, 17(1):717～722.