摘要：腹腔鏡腎部分切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中的熱缺血時(shí)間是影響患者腎功能的最大可控因素，且術(shù)中不同腎蒂血管處理方式對(duì)腎功能的影響差異較大。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡腎部分切除術(shù)；腎血管；保留腎單位術(shù)

腎細(xì)胞癌是腎小管細(xì)胞中常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，在腎臟腫瘤中占85%。外科手術(shù)是臨床治療腎癌的重要手段，保留腎單位手術(shù)（NSS）對(duì)部分腎癌的良好治療效果已得到證實(shí)[1，2]，隨著腹腔鏡下NSS在臨床中應(yīng)用頻繁，影響腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的危險(xiǎn)因素引起了關(guān)注：術(shù)前GFR低、高齡、腫瘤較大、熱缺血時(shí)間長(zhǎng)、孤立腎等[3]。筆者特就腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）中3種腎蒂血管的處理方式與熱缺血時(shí)間、腎功能的關(guān)系進(jìn)行了綜述。

1 阻斷腎動(dòng)脈

1.1處理方法、優(yōu)勢(shì) 國(guó)外Kawai，N.等學(xué)者[4]在高選擇性腎動(dòng)脈夾閉基礎(chǔ)上提出了將第3或4級(jí)的腎動(dòng)脈分支夾閉的方法，即是在顯微切開(kāi)腎、解剖血管后，將腫瘤的血供血管夾閉的方法，其應(yīng)用的血管夾為微型bulldog鉗，是神經(jīng)外科臨床顯微手術(shù)中常用的器械。現(xiàn)馬鑫學(xué)者認(rèn)為[5]，隨著今后該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，不需在術(shù)中夾閉腎動(dòng)脈主干。

該手術(shù)途徑包括4大重點(diǎn)[6～9]：①術(shù)前對(duì)腎動(dòng)脈分支進(jìn)行CT重建；②準(zhǔn)確應(yīng)用微型的bulldog鉗超選擇性阻斷血管；③術(shù)中對(duì)腫瘤特異性第三級(jí)或更高級(jí)的目標(biāo)腎動(dòng)脈進(jìn)行解剖游離；④術(shù)中可誘導(dǎo)短暫性低血壓。筆者認(rèn)為精確識(shí)別、游離腫瘤血供動(dòng)脈，增加了術(shù)中操作難度，血管中可能存在的變異促使手術(shù)更加困難。

1.2操作局限性 影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步促使\"零缺血技術(shù)\"應(yīng)運(yùn)而生，傳統(tǒng)的計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT掃描）、3D重建技術(shù)無(wú)法幫助外科手術(shù)醫(yī)師全面了解患者腎臟內(nèi)的血管細(xì)節(jié)。相關(guān)學(xué)者[9]通過(guò)0.5mm的薄層CT掃描技術(shù)基礎(chǔ)上建立起一種新型3D重建技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了3個(gè)關(guān)鍵解剖點(diǎn)，包括腎臟半透明與內(nèi)外血管、腫瘤表面顯色，此外，還能幫助術(shù)者區(qū)分腫瘤特異性動(dòng)脈。因此，盡管術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈可降低熱缺血時(shí)間，但由于操作受限如切除范圍大、對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高等，仍不建議采用。

2 阻斷腎蒂血管

2.1處理方法、優(yōu)勢(shì) 傳統(tǒng)LPN術(shù)中常阻斷腎動(dòng)脈或同時(shí)阻斷腎動(dòng)靜脈，術(shù)者可根據(jù)自身習(xí)慣選擇哈巴狗鉗、Rumel止血帶等夾閉腎動(dòng)脈/動(dòng)靜脈。有學(xué)者[10]對(duì)LPN夾閉腎動(dòng)脈的安全性、有效性進(jìn)行研究分析后認(rèn)為，術(shù)中不夾閉血管對(duì)部分病患可行，相較之下，夾閉血管具有：①顯著減少術(shù)中出血量；②有利于維持術(shù)野清晰度；③降低切緣陽(yáng)性率；④便于對(duì)腎集合系統(tǒng)、腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行精確縫合。筆者認(rèn)為有限熱缺血時(shí)間不易導(dǎo)致腎功能的不可逆性損傷，因此，建議LPN對(duì)腎動(dòng)脈實(shí)施夾閉，即使腫瘤較小、位于表淺[11]。

2.2熱缺血時(shí)間 LPN術(shù)中阻斷腎動(dòng)靜脈的不足之處在于阻斷后影響了腎臟血供，可能導(dǎo)致腎缺血-再灌注損傷，最終對(duì)患者腎功能產(chǎn)生損害。近期有學(xué)者[11]在側(cè)腎功能正常者的研究中發(fā)現(xiàn)，LPN患者術(shù)后的3～12個(gè)月后仍然存在腎損傷，且該學(xué)者認(rèn)為25min為熱缺血最長(zhǎng)時(shí)間。在對(duì)腎部分切除術(shù)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期隨訪中通過(guò)放射性核素Tc99m-MAG3對(duì)患者腎功能損傷程度的評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，熱缺血時(shí)間大于25min的患者殘余腎臟在術(shù)后出現(xiàn)了不可逆的腎臟彌散性功能障礙。

2.3降低腎缺血后再灌注損傷 LPN后殘余腎臟的功能主要依賴以下3點(diǎn)[14]：①質(zhì)量，指術(shù)前的腎臟功能狀況；②數(shù)量，指LPN術(shù)后的殘余腎單位數(shù)量；③速度，指熱缺血時(shí)間。筆者認(rèn)為以下措施可降低LPN術(shù)中腎缺血后再灌注損傷：一低溫，采用腎動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)給予低溫乳酸林格液，將腎臟溫度維持在15℃之下，可降低缺血再灌注損傷；或經(jīng)腹腔鏡于腎臟外敷冰鹽水，明顯能降低腎臟損傷。二縮短手術(shù)時(shí)間：①早期松夾，即在腎實(shí)質(zhì)縫合時(shí)開(kāi)放腎臟血運(yùn)，可將腎缺血時(shí)間縮短至少1/2，同時(shí)還能降低合并癥發(fā)生率；②對(duì)縫合技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，如術(shù)中應(yīng)用Hem-O-Lok技術(shù)，可避免打結(jié)、縮短手術(shù)時(shí)間[12，13]。

3 不阻斷腎血管

腎臟缺血后再灌注損傷的發(fā)生不斷激勵(lì)著外科醫(yī)師尋找有效措施降低熱缺血所需時(shí)間，促使不阻斷腎血管這一技術(shù)的出現(xiàn)，也徹底消除了LPN后腎缺血-再灌注損傷的發(fā)生[14]。

國(guó)外學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)不夾閉組患者術(shù)中的出血量多，但夾閉組患者在術(shù)后的合并癥較多，不夾閉組在手術(shù)6個(gè)月后的GFR下降變化較夾閉組更明顯。若以30min為熱缺血最長(zhǎng)時(shí)間，則組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具有顯著個(gè)體差異性。

4 小結(jié)

隨著LPN在臨床中的廣泛應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)愈加成熟，加之臨床中各種止血措施以及腎缺血阻斷技術(shù)的不斷出現(xiàn)和發(fā)展，不僅擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，也為術(shù)者提供了更多選擇。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個(gè)人技能熟練程度、技術(shù)水平以及患者病情等情況制定詳盡、可靠的手術(shù)計(jì)劃，在徹底切除腫瘤的同時(shí)，還需盡可能縮短術(shù)中熱缺血時(shí)間，最大程度保留患者腎功能。

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