摘要：目的 探討端側(cè)吻合術(shù)治療手部感覺神經(jīng)缺損的臨床療效。方法 觀察2010年～2013年以來我院應(yīng)用端側(cè)吻合術(shù)治療手部感覺神經(jīng)缺損17例，觀察、評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 17例患者術(shù)后受損神經(jīng)均恢復(fù)有痛、溫覺，指腹兩點(diǎn)辨別覺為6～9mm，效果良好。結(jié)論 端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于手部感覺神經(jīng)缺損可獲得良好療效。

關(guān)鍵詞：端側(cè)吻合；神經(jīng)缺損

我院自2010年～2013年以來我院應(yīng)用端側(cè)吻合術(shù)治療手部感覺神經(jīng)缺損17例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年12月以來，我院應(yīng)用端側(cè)吻合術(shù)治療手部感覺神經(jīng)缺損患者17例，男11例，女6例；年齡15～48歲，平均年齡（36.5±11.8）歲；致傷原因：機(jī)器傷15例，車禍致傷1例，電鋸傷1例；指總神經(jīng)損傷1例，拇指固有神經(jīng)損傷6例，其余各指固有神經(jīng)損傷10例；入院后清創(chuàng)等處理后確定手部感覺神經(jīng)缺損，清創(chuàng)修整斷端后缺損達(dá)2～3.5cm，無法端端吻合。

1.2 方法 臂叢麻醉后，傷肢清創(chuàng)，作骨骼、肌腱、血管等處理后顯微鏡下將受損神經(jīng)斷端用利刃切斷修齊，顯露正常神經(jīng)纖維，向遠(yuǎn)側(cè)適量游離達(dá)適合端側(cè)吻合長(zhǎng)度。選擇可作端側(cè)吻合的正常神經(jīng)：指總神經(jīng)缺損選擇臨近的指總神經(jīng)，指固有神經(jīng)損傷選擇對(duì)側(cè)固有神經(jīng)。分離顯露所選擇的合適供體神經(jīng)吻合部，切除神經(jīng)外膜，保留神經(jīng)束膜，注意不損傷正常神經(jīng)的神經(jīng)軸突，用10/0無創(chuàng)縫線將兩神經(jīng)行端側(cè)外膜縫合，夾角約45°，縫合4針。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗感染及甲鈷胺500ug 口服 2次/d，輔助物理康復(fù)治療。

2 結(jié)果

本組17例均納入隨訪，術(shù)口Ⅰ期愈合，未見明顯感染并發(fā)癥，隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月。我們采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)短指再植功能評(píng)分系統(tǒng)中的感覺恢復(fù)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]，所有患者受損神經(jīng)恢復(fù)達(dá)S3，均恢復(fù)有痛、溫覺，無感覺過敏，13例患者達(dá)S3+，兩點(diǎn)辨別覺約6～9mm。

3 討論

隨著工業(yè)社會(huì)發(fā)展，各種復(fù)雜的手部外傷導(dǎo)致手部的感覺神經(jīng)缺損十分常見。如缺損較大，不能端端吻合則常常需神經(jīng)移植或曠置不做特殊處理。前者如缺損較多則存在恢復(fù)較差并且存在神經(jīng)移植區(qū)同樣出現(xiàn)感覺缺損的缺點(diǎn)，患者不愿接受，后者則造成患指的感覺功能障礙。

神經(jīng)端側(cè)吻合是周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)方法之一，是將損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合于相鄰健康的神經(jīng)側(cè)壁上，以獲得受損神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究[2，3]，目前認(rèn)為端側(cè)吻合后再生的神經(jīng)纖維來源為供體神經(jīng)內(nèi)軸突的側(cè)芽生長(zhǎng)。神經(jīng)端側(cè)吻合有理論基礎(chǔ)和試驗(yàn)研究為依據(jù)，目前國(guó)內(nèi)外也有臨床應(yīng)用后獲得滿意結(jié)果的報(bào)道。FabianVolk，G.等[4]就報(bào)道應(yīng)用神經(jīng)的端側(cè)吻合技術(shù)修復(fù)面神經(jīng)癱瘓，證實(shí)了神經(jīng)端側(cè)吻合技術(shù)的效果。Li Z [5]報(bào)道了對(duì)包括臂叢神經(jīng)至指神經(jīng)損傷的周圍神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行端側(cè)吻合后，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。我國(guó)洪光祥[6]等也對(duì)神經(jīng)端側(cè)吻合技術(shù)作出了深入的研究，表明了神經(jīng)端側(cè)吻合技術(shù)具備了一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

我們認(rèn)為端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于手部感覺神經(jīng)缺損的適應(yīng)癥主要有：①缺損神經(jīng)較長(zhǎng)，無法端端吻合。對(duì)于手部感覺神經(jīng)缺損，一般情況先通過解剖游離神經(jīng)，屈曲關(guān)節(jié)等方法施行端端修復(fù)，但缺損過大時(shí)，勉強(qiáng)的端端修復(fù)常常因張力過大失敗或?qū)е禄贾戈P(guān)節(jié)功能障礙，臨床效果差，只能尋求其他可行的神經(jīng)修復(fù)方式。②患者不愿接受神經(jīng)移植所帶來的神經(jīng)移植區(qū)感覺缺損。楊勇等[7]通過端側(cè)吻合與自體神經(jīng)移植治療周圍神經(jīng)缺損的比較認(rèn)為自體神經(jīng)移植作為經(jīng)典的神經(jīng)缺損修復(fù)方法，再生神經(jīng)數(shù)量多于端側(cè)吻合術(shù)，療效仍優(yōu)于端側(cè)吻合術(shù)。但是，自體神經(jīng)移植所導(dǎo)致的神經(jīng)移植區(qū)感覺障礙常常打消了患者的手術(shù)意愿。所以，端側(cè)吻合術(shù)作為不需要犧牲供體神經(jīng)的手術(shù)方式得到患者的接受。③行端側(cè)吻合的受供神經(jīng)來源于同一脊髓水平，端側(cè)吻合兩神經(jīng)所支配的靶組織一致，減少神經(jīng)纖維的錯(cuò)長(zhǎng)及迷途，保證了手術(shù)后受損神經(jīng)的功能恢復(fù)[8]。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)中徹底清創(chuàng)防止術(shù)后感染是吻合神經(jīng)恢復(fù)的良好基礎(chǔ)。②神經(jīng)應(yīng)在無張力下縫合。受損神經(jīng)清創(chuàng)后遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)應(yīng)有足夠長(zhǎng)度，為端側(cè)吻合提供有效長(zhǎng)度。本組病例均采用較單純外傷病例，正常神經(jīng)采用臨近的指總神經(jīng)及對(duì)側(cè)固有神經(jīng)，均能較良好的施行端側(cè)吻合技術(shù)。③對(duì)于是否在外膜上開窗，目前認(rèn)識(shí)尚有分歧。 Siemionow M等[9]認(rèn)為神經(jīng)外膜不妨礙神經(jīng)軸突的再生，而易孫貴新等[10]認(rèn)為神經(jīng)外膜對(duì)端側(cè)吻合術(shù)后的側(cè)芽生長(zhǎng)可能有屏障作用。我們?cè)诙藗?cè)吻合時(shí)，選擇在供體神經(jīng)外膜上開窗，盡量避免了神經(jīng)外膜對(duì)端側(cè)吻合術(shù)后的側(cè)芽生長(zhǎng)可能的屏障作用。開窗時(shí)向外膜注入少量生理鹽水，使外膜與神經(jīng)束分離，可避免對(duì)供體神經(jīng)的損傷。④斷端修整良好，鏡下可見正常神經(jīng)束，吻合角度約45°，可以獲得較大的接觸面積，并使再生神經(jīng)纖維的行走更為順暢[11]。神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)應(yīng)用于外周神經(jīng)損傷應(yīng)把握嚴(yán)格適應(yīng)癥及需要良好的顯微外科操作技術(shù)。本組病例能取得良好療效是和以上兩點(diǎn)分不開的。

綜上所述，應(yīng)用端側(cè)吻合術(shù)治療手部感覺神經(jīng)缺損既可恢復(fù)良好的感覺功能，又避免了犧牲正常神經(jīng)，臨床效果滿意，可在臨床上作為一種可供選擇的修復(fù)方法。

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編輯/許言