摘要：大約51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難，增加了卒中的死亡率。目前國內(nèi)外尚無公認(rèn)的療法。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束同時(shí)受損出現(xiàn)假性球麻痹。這種斷聯(lián)引出通絡(luò)治療假說。絡(luò)病的治療策略不能僅僅局限于蟲蟻通絡(luò)、辛潤通絡(luò)，還要從時(shí)間和空間多層面、多靶點(diǎn)通絡(luò)，如補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、散寒凝、化痰熱、利濕濁、通府氣等的藥物治法及針刺治法。因此“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”是通絡(luò)治療的共同原則；平時(shí)用藥，急時(shí)用針；針?biāo)幣浜峡赡軙?huì)取得更好的通絡(luò)效果。本文就卒中患者吞咽困難的成因、特點(diǎn)、通絡(luò)治療依據(jù)以及策略作一分析。

關(guān)鍵詞：吞咽困難；卒中；通絡(luò)；策略

2008年我國第三次死亡原因回顧性抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已經(jīng)超過惡性腫瘤和心血管病，成為我國居民第一位死亡原因[1]；假性球麻痹是中風(fēng)的常見癥狀，表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞，并常伴有強(qiáng)哭強(qiáng)笑等情志障礙。大約51%～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難，影響其預(yù)后[2]。

目前國際上尚無公認(rèn)的治療假性球麻痹吞咽障礙的特效療法，西醫(yī)只有鼻飼和胃造漏法，護(hù)理不便，影響患者的心理康復(fù)[3]。中醫(yī)治療方法很多，但是由于各家理論體不同，治療方法各異，文獻(xiàn)缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照，尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。

兩側(cè)皮質(zhì)延髓束同時(shí)受損出現(xiàn)假性球麻痹[4]。這種斷聯(lián)不難推論出通絡(luò)治療假說。本文就卒中患者吞咽困難的成因、特點(diǎn)、通絡(luò)治療依據(jù)以及策略作一分析。

1 吞咽

正常吞咽動(dòng)作是指食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔運(yùn)送入胃的動(dòng)作或整個(gè)過程。吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，吞咽不是一個(gè)隨意活動(dòng)。

吞咽時(shí)食團(tuán)刺激了咽部感受器，反射性地使軟腭上升，咽后壁向前突出，從而封閉了鼻咽通道，不便食物進(jìn)入鼻腔；同時(shí)聲帶內(nèi)收，喉頭升高，并向前緊貼會(huì)厭軟骨，封住咽喉通道，使呼吸暫停，防止食物誤入氣管。

2 吞咽困難

吞咽動(dòng)作涉及口咽、食管上擴(kuò)約肌、食管和食管下括約肌四個(gè)層面，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，即吞咽困難（dysphagia）。吞咽困難可由多種原因造成，其中包括腦卒中[2]。

卒中患者吞咽困難的特征是不能安全地把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而無誤吸，也可包括吞咽適口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌頭運(yùn)動(dòng)的障礙[2]。

3 吞咽困難的病因分類

3.1口、咽和喉疾病 口炎；口咽外傷；扁桃體周圍膿腫；咽后壁膿腫；咽、喉結(jié)核；咽、喉白喉。

3.2食管疾病 食管炎；食管癌；食管良性腫瘤；食管“良性”狹窄；食管憩室炎；食管結(jié)核；Barrett食管；食管裂孔疝；食管內(nèi)異物；食管黏膜下膿腫；食管先天性疾病（食管蹼、先天性食管閉鎖、先天性食管狹窄、先天性短食管、先天性食管擴(kuò)張）；食管受壓（縱隔疾病、心血管疾病、甲狀腺腫大）。

3.2神經(jīng)、肌肉疾病或功能失常 神經(jīng)、肌肉器質(zhì)性疾?。X神經(jīng)疾病、肌肉疾病、結(jié)締組織疾病、全身性感染和中毒）；神經(jīng)、肌肉功能失常（賁門痙攣、缺鐵性吞咽困難綜合征、彌漫性食管痙攣、精神性賁門失弛緩癥）。

4 腦卒中后吞咽困難的特點(diǎn)

腦卒中后吞咽困難，主要是由于延髓吞咽中樞受損，引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性延髓麻痹，腦卒中大約51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難。盡管部分吞咽困難是一過性的，但是總的來講吞咽困難影響其預(yù)后，可能發(fā)生墜積性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，延長住院日，增加死亡率，顯著影響腦卒中康復(fù)。

西醫(yī)只有鼻飼和胃造漏法?？课腹苓M(jìn)食不僅給患者及護(hù)理帶來不便，而且對(duì)患者的心理康復(fù)也會(huì)造成很大的障礙。中醫(yī)關(guān)于吞咽困難治療方面的論述很多，如項(xiàng)針、舌針治療，但是由于各家理論體不同，治療方法各異，文獻(xiàn)缺乏嚴(yán)格的對(duì)照，無法形成高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

5 中醫(yī)學(xué)關(guān)于吞咽困難的有關(guān)論述

祖國醫(yī)學(xué)中雖無“假性球麻痹”這個(gè)名稱，但古籍中的一些記載與之極為相似，屬于“中風(fēng)”范疇[5]。

中風(fēng)的六大發(fā)病因素虛、火、痰、風(fēng)、氣、血中“瘀血阻滯腦絡(luò)”為其病理關(guān)鍵環(huán)節(jié)。或因精虛血不充、血少而行遲為瘀；或因氣虛行血無力而為瘀；或因嗜食肥甘，恣好煙酒，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)致痰瘀交夾；或因痰生熱，熱生風(fēng)，風(fēng)助火熱，燔灼津血而為瘀；還可因肝腎陰虛、肝陽上亢、生風(fēng)生火而致瘀?？傊鲅獌?nèi)阻腦竅是貫穿中風(fēng)病始終的基本病機(jī)[6]。

5.1絡(luò)病與通絡(luò)，疾病的初始階段有一個(gè)全身氣血失調(diào)或機(jī)能紊亂的過程，然后才發(fā)展到器質(zhì)性損傷的階段：即“初病在經(jīng)在氣，久病則入絡(luò)入血”。絡(luò)病有表里、上下、臟腑、營血等不同[6～9]，研究絡(luò)病需在搞清絡(luò)脈實(shí)質(zhì)的基礎(chǔ)上，建立絡(luò)病的四診標(biāo)準(zhǔn)，不能以“久病入絡(luò)”籠統(tǒng)分析[9]。

5.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兩側(cè)皮質(zhì)延髓束同時(shí)受損才會(huì)出現(xiàn)假性球麻痹。這種斷聯(lián)加上“瘀血阻滯腦絡(luò)”可以推理出通絡(luò)治療假性球麻痹假說。絡(luò)病的治療策略不能僅僅局限于蟲蟻通絡(luò)、辛潤通絡(luò)，還要從時(shí)間和空間多層面、多靶點(diǎn)通絡(luò)，如補(bǔ)肝腎、養(yǎng)氣血、散寒凝、化痰熱、利濕濁、通府氣等諸多豐富的藥物治法及針刺治法[10～12]。因此“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”是通絡(luò)治療的共同原則；平時(shí)用藥，急時(shí)用針；針?biāo)幣浜峡赡軙?huì)取得更好的通絡(luò)效果。根據(jù)急則治標(biāo)的原則，主穴選用舌根，沿舌體平刺至舌根部，直達(dá)咽喉，可開竅利咽[10]。同時(shí)可以用回醫(yī)烙灸治療。

5.3回族醫(yī)藥與通絡(luò)治療，回族醫(yī)藥是在中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)上與西域傳入的阿拉伯醫(yī)藥相結(jié)合的產(chǎn)物?；刈遽t(yī)藥最經(jīng)典的《回回藥方》通篇查不到傳統(tǒng)中醫(yī)的陰陽五行理論，但是，回族醫(yī)藥在對(duì)大腦的探索中，對(duì)經(jīng)絡(luò)的存在及其重要作用則采用完全肯定的態(tài)度?；刈逯两袢匀涣鱾鞯牡浼纭睹軤査鞯隆罚ā兜滦型圃?、《麥格索德》（《研真之道》）、《默瓦吉德》（《格致全書》）往往把紅色的心，黃色的心包與白色的經(jīng)絡(luò)相提并論，特別是將腦與經(jīng)絡(luò)提到主宰和調(diào)節(jié)生命活動(dòng)的高度?！痘鼗厮幏健纺依水?dāng)時(shí)最先進(jìn)的以阿拉伯醫(yī)學(xué)為代表的伊斯蘭醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)藥方，并且與中醫(yī)學(xué)“心主神明”的理論和經(jīng)絡(luò)學(xué)說巧妙地結(jié)合起來了，于是提出：“腦者，心之靈氣與身體之精氣相為締結(jié)而化”，肯定了腦“納”有形與無形，“通”有形與無形的特殊作用。

《回回藥方》成書于元朝中、后期，是包括內(nèi)、外、婦、兒、骨傷和皮膚病等在內(nèi)的一部中國古代的回族醫(yī)藥典籍?！痘鼗厮幏健吩瓡?6卷，現(xiàn)僅殘存4卷，是研究中國回醫(yī)藥學(xué)的重要文獻(xiàn)之一?！痘鼗厮幏健め樉拈T》[13]記載的治療方法有多種，其中烙灸療法記載最為詳細(xì)，其與阿拉伯醫(yī)學(xué)燒烙療法相類似。烙灸療法是用烙藥（用燃燒或具因有剌激性的藥物）或鐵器燒灼（加熱了的特制醫(yī)用醫(yī)器具）直接烙燙于病痛體表部位，使局部發(fā)紅發(fā)泡，促使機(jī)體康復(fù)的一種治療方法，“灸時(shí)須使皮破”。烙灸法實(shí)際上是燒灼法的同義詞，其施灸部位也不以經(jīng)絡(luò)而論[14]，在諸多疾病治療中，都是以疾病所在具體部位為“穴位”。這和中醫(yī)學(xué)講的“絡(luò)以通為用”、“通絡(luò)之法各不相同”觀點(diǎn)不謀而合。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳竺.全國第三次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

[2]張婧編.卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南[J].中國卒中雜志，2007，2：242-255.

[3]賈子善，李聰元.腦卒中患者吞咽功能障礙的康復(fù)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2002，5：226.

[4]王瑞華.神經(jīng)源性吞咽困難障礙的評(píng)定和康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8：109-111.

[5]曾志勇，馬維騏，許勇，等.中醫(yī)絡(luò)病研究現(xiàn)狀的思考[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25：1-2.

[6]王永炎，常富業(yè)，楊寶琴.病絡(luò)與絡(luò)病對(duì)比研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28：1-6.

[7]樊永平.淺論絡(luò)病療法[J].北京針灸骨傷學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，7：55-60.

[8]周水平，仝小林，徐遠(yuǎn).絡(luò)病的基本概念與病理特點(diǎn)探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20：724-726.

[9]王繼明，周順林，陳金亮.從奇經(jīng)絡(luò)病論治延髓麻痹初探[C]//絡(luò)病學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究（2）-第二屆國際絡(luò)病學(xué)大會(huì)論文集.2006.

[10]靳士英.舌脈診法考[J].中華醫(yī)史雜志，1995，25：199-202.

[11]許健鵬，肖淑杰，韓永難.針刺治療假性球麻痹飲水嗆咳臨床觀察[J].中國針灸增刊，2000，94-95.

[12]張建立.針刺治療假性球麻痹吞咽困難89例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41：63-64.

[15]宋艦.回回藥方考釋[M].北京：中華書局，2000.

[14]喬建榮，梁穎，靳瑩，等.《回回藥方》烙灸療法探析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33：101-102.

編輯/成森