摘要：子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，對有癥狀的子宮肌瘤，傳統(tǒng)的治療方法以開腹手術(shù)為主，如全子宮切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，但由于手術(shù)所致的創(chuàng)傷和相關(guān)的并發(fā)癥，使近年來子宮肌瘤的手術(shù)治療備受矚目。近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（ laparoscopicmyomectomy， LM）治療子宮肌瘤成為一種趨勢。本文就其適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)中及術(shù)后面臨的問題、4種最新輔助技術(shù)及與其他4種治療的比較做一綜述，目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)方法、技巧、術(shù)后療效及臨床應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術(shù)；進展研究

子宮肌瘤作為婦產(chǎn)科最常見的良性腫瘤，一般病情發(fā)展較慢，易致月經(jīng)量增多，較大的瘤體還可引起壓迫癥狀，也是育齡婦女造成流產(chǎn)和不孕的因素之一[1]。2%～3%的不孕患者有子宮肌瘤，1.4%～2.0%的妊娠者合并子宮肌瘤，其中約10%可能出現(xiàn)妊娠合并癥[2，3]。研究表明，子宮肌瘤不孕患者在接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（lap-aroscopic myomectomy，LM）治療后，受孕率達到16.0%～53.1%[4]。與開腹子宮肌瘤切除術(shù)相比， LM具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，如住院時間短、術(shù)后疼痛輕、局部粘連少、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等，其臨床應(yīng)用日趨廣泛[5]。

1 LM的適應(yīng)證及禁忌證

1.1 LM適應(yīng)證及禁忌證 有資料認為腹腔鏡肌瘤切除術(shù)的指征[1]為：①無腹腔鏡手術(shù)的禁忌證；②年齡<40歲；③肌瘤部位為漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤；④肌瘤個數(shù)少于5個；⑤最大肌瘤直徑感6cm。文獻報道LM有爭議的手術(shù)指征為：①子宮增大如孕12w；②子宮肌瘤>7cm；③子宮肌瘤位于子宮肌層深部；④與子宮肌瘤有關(guān)的出血引起貧血；⑤有子宮切除指征的子宮肌瘤；⑥闊韌帶肌瘤[3]。

1.2 LM禁忌證 ①子宮肌瘤>10cm；②多發(fā)性子宮肌瘤，>3cm的子宮瘤多于4個以上；③子宮肌瘤向子宮腔內(nèi)生長，并有30%突出于宮腔內(nèi)；④過于肥胖的患者；⑤懷疑子宮腺肌病時；⑥子宮增大如妊娠16孕周[3]。

1.3手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并不是一成不變的，這與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及技巧相關(guān)。有學(xué)者認為較大肌瘤并非絕對禁忌。HyoJinYoon等[6]曾對51例肌瘤直徑為（9.3±1.8）cm的患者行LM，成功率為96.1%。肌瘤過大者術(shù)前應(yīng)用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-α）3～6個月，子宮體積可縮小50%以上，可降低手術(shù)難度，增加腹腔鏡手術(shù)的可行性。但應(yīng)用GnRH-α的病例肌瘤質(zhì)地變軟，與肌層間的分界常不清楚，可使肌瘤剔除困難[7]。我國學(xué)者張震宇教授于2006年發(fā)明LM手術(shù)難度評分系統(tǒng)（DDI），用于術(shù)前對患者進行篩選，其中融合各種影響因素，并包括術(shù)者的技術(shù)評分，這一評分系統(tǒng)可靈活運用于臨床，給各個級別的臨床醫(yī)師提供了篩選手術(shù)對象的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 LM術(shù)中及術(shù)后所面臨的主要問題

2.1 LM術(shù)中面臨的主要問題 LM術(shù)中面臨的主要問題是術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成。我國學(xué)者隋麗紅等[9]對子宮創(chuàng)面的鏡下縫合方法進行了改進，既往LM采取的均是單純連續(xù)或間斷縫合子宮創(chuàng)面，經(jīng)臨床實踐，他們認為這兩種方法都存在一定的弊端：單純連續(xù)縫合在縫合過程中縫線容易松動，間斷縫合打結(jié)次數(shù)增多，亦不易拉緊；除此之外，這兩種縫合方法均存在著不易使瘤腔完全閉合之不足，縫合后創(chuàng)面滲血，從而使手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增加。在LM中，邊愛平等用1號無損傷線直褥式卷折連續(xù)縫合，使切緣內(nèi)翻卷折充填瘤窩，他們認為這樣既有利于壓迫止血，也有利于拉緊縫線。經(jīng)臨床觀察止血效果好，節(jié)省了手術(shù)時間，而且切緣內(nèi)翻，縫合表面光滑，降低了術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率，腹腔鏡組患者術(shù)后恢復(fù)正常工作時間早于開腹組，盆腔粘連發(fā)生率低于開腹組。

2.2 LM術(shù)后面臨的主要問題

2.2.1術(shù)后復(fù)發(fā) 由于腹腔鏡下無法觸摸到位于肌間尚未使?jié){膜發(fā)生形狀改變的小肌瘤，而易忽略，使LM術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)，且復(fù)發(fā)時間短。故術(shù)前必須行盆腔超聲波檢查，以了解最大肌瘤的直徑、肌瘤的個數(shù)和位置，從而決定手術(shù)途徑。有文獻報道LM術(shù)后5年累計復(fù)發(fā)率單發(fā)肌瘤為11%，而多發(fā)肌瘤為74%[10]。有報道顯示，磁共振成像對于術(shù)前探查子宮肌瘤的個數(shù)、大小以及位置明顯優(yōu)于超聲[11]。為能在術(shù)前更精準(zhǔn)地了解子宮情況，特別是多發(fā)子宮肌瘤，可以常規(guī)進行盆腔磁共振成像，有利于術(shù)中尋找到微小肌瘤，以盡量減低術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率。

2.2.2對生育的影響 LM術(shù)后妊娠率為16.0%～53.1%[3]，從子宮肌瘤剔除術(shù)后對患者再次妊娠術(shù)式更具有優(yōu)點，本研究中腹腔鏡手術(shù)治療的患者術(shù)后妊娠率明顯高于開腹手術(shù)治療患者，研究結(jié)果與以上報道結(jié)果一致，表明LM術(shù)后妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于TAM。子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的可能性一般認為在LM術(shù)中合理的縫合技術(shù)與子宮破裂發(fā)生有密切關(guān)系，本組研究中再次妊娠人數(shù)有29例，無一例發(fā)生子宮破裂情況，妊娠結(jié)局均較好。

3 與其他幾種治療子宮肌瘤手術(shù)的比較

3.1與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)比較 腹腔鏡手術(shù)具有對盆腹腔創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點[4]。王霞[12]經(jīng)研究80例行LM術(shù)患者，對其安全性及可行性進行研究認為，比較兩組患者術(shù)中情況，手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果兩組患者均手術(shù)成功，治療組患者術(shù)中出血量，手術(shù)時問均短于對照組，治療組手術(shù)后排氣時問及住院時問短于對照組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。一項針對術(shù)后疼痛的雙盲對照研究表明，術(shù)后72h患者的疼痛LM組明顯低于開腹組。但LM手術(shù)也有一定的局限性，因其術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于開腹組，且其手術(shù)適應(yīng)證可因術(shù)者的經(jīng)驗及技術(shù)而有較大差異[8]，故病例的選擇應(yīng)嚴格，并應(yīng)向患者詳細交代情況，由患者自行選擇手術(shù)方式。

3.2與子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)比較 子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)作為治療子宮肌瘤的一種新方法而逐漸被人們所認可。該手術(shù)通過選擇性子宮動脈插管，注入栓塞微粒如明膠海綿或聚乙烯醇顆粒，直接阻斷肌瘤血供，使瘤體發(fā)生缺血性改變，逐漸萎縮，達到控制肌瘤生長、改善癥狀的目的。

3.3與子宮肌瘤聚焦超聲消融術(shù)比較 超聲消融術(shù)（HIFU）是近年治療子宮肌瘤的一種新方法，其利用了高強度聚焦超聲的熱效應(yīng)、機械效應(yīng)和空化效應(yīng)的原理進行無創(chuàng)手術(shù)，將體外超聲能量通過軟組織，沉積于靶區(qū)內(nèi)子宮肌瘤上，對其產(chǎn)生生物效應(yīng)，達到切除肌瘤的口的，而周圍正常組織不會受到損傷。2012年王富蘭等[13]研究結(jié)果表明，超聲消融術(shù)由于具有不開腹、創(chuàng)傷小、能完全保留子宮、治愈恢復(fù)時間短等優(yōu)點，使得患者的生理和心理影響都得到明顯改善，在快速恢復(fù)患者生存質(zhì)量方而有潛在的優(yōu)勢。生存質(zhì)量除了受到不同手術(shù)方式的影響外，還與患者術(shù)前的生活狀態(tài)、心理因素等有關(guān)。在今后的臨床調(diào)查中，應(yīng)充分考慮影響生存質(zhì)量的其他因素，降低失訪率，使研究結(jié)果更符合臨床情況，為HIFU的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

3.4與陰式子宮肌瘤剔除術(shù)比較 經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮肌瘤具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，且安全高效，值得推廣[14]。避免了腹腔干擾及節(jié)省了腹腔鏡下肌瘤粉碎取出的時間，并在直視下止血，因而手術(shù)時間短，出血不多，且不需要特殊、昂貴的器械。2012年李香娟[15]回顧分析了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)85例和同期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)96例的術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況。結(jié)果顯示：兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時無統(tǒng)計學(xué)差異，經(jīng)陰道組手術(shù)時問、術(shù)中出血量及醫(yī)療費用均少于腹腔鏡組（P<0.05），但術(shù)后病率高于腹腔鏡組（P<0.05），陰式子宮肌瘤剔除術(shù)時，因陰道內(nèi)的正常菌群有潛在的致病能力，術(shù)野易被陰道內(nèi)病菌污染，手術(shù)創(chuàng)傷麻醉等應(yīng)激刺激，機體抵抗力降低，誘發(fā)致病發(fā)生感染。TVM是現(xiàn)代手術(shù)方式的一種補充和創(chuàng)新，其成功與否與術(shù)者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)指征的正確把握以及某些特殊器械的配備關(guān)系密切。

隨著女性婚育年齡的推遲，未婚未育女性罹患子宮肌瘤的人數(shù)逐漸增多，女性對生殖內(nèi)分泌健康狀態(tài)日益重視，更多的婦女希望保留子宮的完整性，要求行子宮肌瘤剝除術(shù)，而且現(xiàn)在的女性對于微創(chuàng)的要求越來越高，這樣就促進了腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展。目前LM在不斷進步和發(fā)展的技術(shù)下，變得越來越可行且安全，手術(shù)適應(yīng)證范圍也越來越廣。臨床醫(yī)生可以利用張震宇教授發(fā)明的LM手術(shù)難度評分系統(tǒng)[8]在術(shù)前進行全面的評估，以利于更好地選擇手術(shù)對象，但也不應(yīng)該拘泥于此。與其他幾種子宮肌瘤手術(shù)相比，LM擁有不可取代的優(yōu)勢但也不能否定其他的幾種治療術(shù)式，應(yīng)共同發(fā)展，以達到最完美的治療效果。

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編輯/成森