1 資料

患者，男，35歲，因無明顯誘因寒戰(zhàn)，高熱6d入院。查體：T38.4℃，P66次/min，R20次/ min，BP112/60mmHg。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性。腹部超聲提示：肝實質(zhì)占位，建議進一步檢查。血常規(guī)：白細胞計數(shù)：13.8×10 9/L，紅細胞計數(shù)：4.92×10 12/L，中性粒細胞%：82%，總膽紅素：38.7umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：40.5/L，堿性磷酸酶：188.0U/L，Y—谷氨?；D(zhuǎn)移酶：303.0U/L，葡萄糖6.49mmol/L。紅細胞沉降率：42mm/ h，AFP：2.6IU/mL；乙肝五項正常。CT平掃加增強檢查示：肝右葉見稍低密度結(jié)節(jié)影，邊界不清；增強掃描動脈期病灶周圍見輕度強化，門脈期病灶內(nèi)見分隔樣強化，延時期病灶較前兩期縮小，分隔強化亦前兩期明顯，提示肝右葉占位（肝膿腫）。臨床綜合分析，按肝膿腫抗炎、護肝、抑酸對癥治療，一個月后患者臨床癥狀基本消失，復查CT示：肝右葉病灶明顯縮小。

2 討論

細菌性肝膿腫的原因：全身各部化膿性感染，尤其是腹腔內(nèi)感染，均可導致肝膿腫。主要感染途徑有①膽道炎癥：這是近年來細菌性肝膿腫的主要病因[1]，如化膿性膽管炎、膽囊炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、急性胰腺炎；②門靜脈、所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染經(jīng)門靜脈系統(tǒng)到達肝臟所致肝膿腫：如急性化膿性闌尾炎、細菌性痢疾、痔感染、潰瘍性結(jié)腸炎等；③經(jīng)肝動脈全身各部化膿性炎癥經(jīng)血行到達肝臟而致肝膿腫，如敗血癥、細菌性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染、皮膚感染、中耳炎等；④腹部創(chuàng)傷：肝臟刀、槍彈傷及交通意外事故所導致的肝區(qū)挫傷也可以導致肝膿腫；⑤隱匿性：少數(shù)細菌性肝膿腫的發(fā)病原因不明，稱之為隱匿性或隱源性肝膿腫[2]。致病菌：細菌性肝膿腫常見的致病菌有大腸桿菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。近年來由于厭氧菌培養(yǎng)技術的進步及推廣應用，在普通培養(yǎng)陰性的細菌性肝膿腫中，梭狀芽孢菌、脆弱桿菌、微需氧性鏈球菌也有發(fā)現(xiàn)。同時，多項研究表明肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代大腸埃希菌，成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[3-4]。肺炎克雷伯桿菌屬革蘭陰性菌，占細菌性肝膿腫的30%～65%。

肝膿腫的形成過程大致可分為3期，化膿性炎癥期、膿腫形成早期和膿腫形成期：①化膿性炎癥期病理改變?yōu)楦谓M織的局部炎癥、充血、水腫；②膿腫形成早期肝組織開始壞死，部分液化；③膿腫形成期膿腔完全壞死、液化，膿腫壁形成，膿腫壁由纖維肉芽組織或炎癥充血帶形成，膿腫周圍肝組織常常伴有充血水腫[5]，因此不同過程的病理表現(xiàn)其相應的CT影像表現(xiàn)也大不同。有學者[6]將具有中央均勻壞死區(qū)、邊緣“雙靶征” 、病灶內(nèi)有積氣等CT表現(xiàn)的肝膿腫稱為“典型肝膿腫”，無上述“典型”CT征象者則歸為不典型肝膿腫。

本例不典型肝膿腫出現(xiàn)在化膿性炎癥期或膿腫形成早期，CT平掃表現(xiàn)為肝右葉低密度影，密度不均勻，邊界不清，CT平掃表現(xiàn)不具特征性。CT增強掃描可顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供特征：①病灶周圍肝組織于增強早期出現(xiàn)一過性強化，其反映了膿腫周圍肝組織的炎性充血反應。有報道38例肝膿腫中12例注入造影劑后15s和30s病灶周圍肝組織一過性強化[7]；Gabata等[8]認為CT增強掃描早期膿腫周圍肝組織一過性強化，是由于門管區(qū)炎癥導致肝內(nèi)門靜脈狹窄，門靜脈血流減少，肝動脈血流代償性增加所致；②病灶內(nèi)見分隔狀強化，其內(nèi)未強化低密度區(qū)，代表壞死組織，與炎性組織混雜相間存在，呈蜂窩狀改變；③病灶增強延時期病灶較縮小，反映了化膿性炎癥期或膿腫不完全液化，殘存肝組織的炎性反應。

肝膿腫在CT影像上有典型和不典型之分，典型肝膿腫的CT表現(xiàn)頗具特征性，為中央均勻液化壞死，病灶周邊環(huán)征及病灶內(nèi)積氣等，診斷特異性及敏感性均較高。但是，隨著糖尿病患者、惡性腫瘤化療患者等免疫力低下患者的增多及抗生素的廣泛應用等因素作用，很多肝膿腫病例缺乏上述的典型CT表現(xiàn)，CT診斷與鑒別診斷顯得有一定的難度，常需和肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、囊腫等肝內(nèi)占位鑒別：①肝癌：早期肝膿腫和肝癌均表現(xiàn)為低密度占位，肝癌CT動態(tài)增強在動脈期，主要由門靜脈供血的肝臟還未出現(xiàn)明顯對比增強，而主要由肝動脈供血的肝癌，出現(xiàn)明顯斑片狀、結(jié)節(jié)狀早期增強。門脈期，門脈和肝實質(zhì)明顯增強，而腫瘤沒有門靜脈供血則增強密度迅速下降。延時期，肝實質(zhì)繼續(xù)保持高密度強化，肝癌增強密度繼續(xù)降低?？傮w增強過程表現(xiàn)“快顯快出”現(xiàn)象；②轉(zhuǎn)移瘤：肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為類圓形低密度影，對比增強動脈期出現(xiàn)不規(guī)則邊緣增強，門脈期可出現(xiàn)整個瘤灶均勻或不均勻增強，延時期對比增強消退。少數(shù)腫瘤中央見無增強的低密度，邊緣強化呈高密度，外周有一稍低于肝密度的水腫帶，構(gòu)成所謂“牛眼征” 。有時腫瘤發(fā)生囊變，表現(xiàn)邊緣增強，壁厚薄不一的囊狀瘤灶。，轉(zhuǎn)移瘤大多先有原發(fā)灶，無急性感染癥狀；③肝囊腫。少數(shù)膿腫邊緣清晰，需和囊腫鑒別。單純性肝囊腫壁薄，無增強，周圍無水腫帶等易與肝膿腫鑒別。且囊腫大多無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，如囊腫合并感染時表現(xiàn)可與膿腫類似，鑒別困難，需結(jié)合病史。

回顧性分析該病例，不典型之處在于未見明顯環(huán)征、積氣，但是病灶內(nèi)見分隔狀強化。另外增強后病灶邊緣與正常組織呈等密度，病灶較前有縮小的趨勢。綜上所述，肝臟低密度影，CT增強呈分隔樣強化，延時期病灶縮小，結(jié)合寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)叩擊痛臨床病史和白細胞計數(shù)升高，應考慮到肝膿腫的可能。必要時可在B超或CT引導下穿刺活檢以盡早確診。

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編輯/馮焱