甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）同時合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（簡稱甲旁亢PTPH）的患者臨床比較少見。甲狀腺及甲狀旁腺均異位于胸骨后。本例患者以甲亢并厭食癥入院，入院后根據(jù)癥狀、體征逐步完善相關檢查，發(fā)現(xiàn)該患者為胸骨后甲狀腺及甲狀旁腺并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及甲狀腺功能亢進，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者，男，75歲，因“胸悶、氣促、納差、消瘦2月余，加重2d”于2014年9月5日入院。該患者入院前2個月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸、納差，伴體重下降，于外院住院治療，查甲功：FT311.14pmol/L（2.63～5.7pmol/L），F(xiàn)T444.04pmol/L（9.01～19.05 pmol/L），TSH0.03mIU/L（0.4～5.0mIU/L）；甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大并多發(fā)室性局灶性病變，考慮結節(jié)性甲狀腺腫。1w后出院入上級醫(yī)院繼續(xù)治療，復查甲功：FT311.49pmol/L（2.63～5.7pmol/L），F(xiàn)T4 52.28pmol/L（9.01～19.05 pmol/L），TSH 0.02mIU/L（0.4～5.0mIU/L）?？紤]“甲亢”，予“賽治、比索洛爾”治療，出院后堅持服用上述藥物治療并定期復查甲狀腺功能。此段時間患者氣促、心悸、納差、疲乏無力、尿頻、尿急、尿痛?；颊?個月來食欲食量逐漸減少，2個月體重減輕15kg，小便量少，次數(shù)多，間中血尿，大便便秘。既往腎結石曾兩次行手術取石；多年來反復尿路感染，3年前曾發(fā)生急性尿潴留行前列腺增生電切術，但術后仍反復尿頻、尿急、尿痛，多次住院治療，長期服用“哈樂、保列治”。查體：體重40kg，血壓114/79mmHg，心率135次/min，體溫36.8℃，呼吸24次/min，體重指數(shù)（BMI）14.17，體型消瘦、駝背，皮膚溫暖，無突眼，甲狀腺未觸及腫大，未捫及結節(jié)，未聞及血管雜音，心肺腹查體未見異常。初步診斷：甲亢，慢性腎功能不全，泌尿系感染，神經(jīng)性厭食。

2 治療經(jīng)過

入院后完善相關化驗檢查，TSH受體抗體（TRAb）陰性，PTH11.1mmol/L（正常值1.1～7.1mmol/L），甲功：FT3pmol/L，F(xiàn)T419.81pmol/L，TSH0.00mIU/L；血鈣2.8mmol/L（正常值2.1～2.55mmol/L），血磷0.88mmol/L（正常值0.9～1.34mmol/L），肌酐166mmol/L（62～115mmol/L），尿常規(guī)：尿白細胞（300個/UL）；24h尿生化：尿鈣4.37mmol/L（正常值1.7～5.3mmol/L），尿磷9.52mmol/L（正常值13～24mmol/L）；余化驗結果血、大便常規(guī)、肝功能、凝血功能、腫瘤指標、前列腺抗原等結果無異常。入院后治療上予控制心率、營養(yǎng)支持等，隨著病情進展患者出現(xiàn)吞咽困難導致誤吸，予胃管輔助進食。動態(tài)復查血清電解質：血清鈣2.7～3.07mmol/L，血磷0.56～0.88mmol/L，肌酐118.9～165.3mmol/L；尿常規(guī)WBC300～9031個/L?；颊叱室欢瘸霈F(xiàn)精神亢奮，易激惹，考慮與血鈣升高有關，完善24h尿生化后予降鈣素及速尿降低血鈣治療1w后復查血鈣2.7mmol/L，血磷0.88mmol/L。雙腎B超可見多發(fā)腎結石。胸部CT提示：胸部CT提示（見圖1、2）：右側胸廓內甲狀腺，合并腺瘤可能。甲狀腺核素掃描（見圖3）：甲狀腺攝锝指數(shù)2.5，胸骨后局部放射性濃聚，考慮異位甲狀腺。甲狀旁腺核素掃描（見圖4）：15min時胸骨后可見異常反射性濃聚影，120min時胸骨依然可見局部濃聚反射性濃聚影，考慮胸骨后異位甲狀旁腺顯像陽性。全身骨掃描：第2、4、5腰椎代謝異常局灶性增生活躍。左手掌骨片：手掌構成骨質疏松。胸片示：T11壓縮性骨折。

3 討論

結合病史、相關化驗及檢查證實該患者為甲亢合并原發(fā)性甲旁亢。甲亢合并原發(fā)性甲旁亢較為罕見[1]，其臨床表現(xiàn)多樣，早期無特異性，容易誤診及漏診。本例患者因甲亢并厭食來診，起初考慮厭食因精神癥狀所致?；灲Y果提示患者為高鈣血癥，甲亢患者也可出現(xiàn)高鈣血癥[2]，那是因為過多的甲狀腺激素激活破骨細胞活性或增強PTH對骨的吸收有關，甲亢時兒茶酚胺受體活性增加也會對骨代謝產生影響而致血鈣升高，大約有22%的甲亢患者可出現(xiàn)高鈣血癥，然而，甲亢同時合并原發(fā)性甲旁亢而至血鈣升高的則不到甲亢高鈣血癥的1%[3]，而PTPH則是因為PTH與血鈣正常的負反饋機制被打破而致人體血鈣的異常。高鈣血癥又可引起食欲不振、便秘、煩躁、情緒不穩(wěn)定等癥狀，查PTH升高。據(jù)報道：血清鈣是PHPT的間接診斷依據(jù)。血鈣高出正常值0.25mmol/L或PTH水平超過正常2倍是PHPT的確診標準[4]，該患者經(jīng)多次復并結合其影像學等相關結果提示PTPH診斷明確，即甲亢合并甲旁亢診斷明確。通過進一步完善胸部CT平掃+增強、甲狀腺及甲狀旁腺ECT檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺及甲狀旁腺均已異位于胸骨后。甲狀腺掃描采用99mTcO4，甲狀旁腺掃描采用99m-MIBI雙時相顯像法。據(jù)文獻報道，MIBI已經(jīng)成為對于甲狀旁腺定位的最為敏感、有效的方法，國內外報道其陽性率在90%以上[5]。手術切除是由任何原因引起的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要治療方法[6]。該患者病史長，目前考慮患者以往反復多發(fā)尿路結石、頑固性泌尿系感染及駝背等身體的改變，而是其原發(fā)性甲旁亢所致的血鈣升高導致骨質疏松而駝背、血鈣尿鈣高所致多發(fā)結石，多發(fā)結石又致反復的泌尿系感染及腎功能的受損。該患者甲狀腺及甲狀旁腺均異位于胸骨后屬于先天畸形，但二者又同時出現(xiàn)功能亢進實屬罕見，文獻報道，甲亢并原發(fā)性甲旁亢兩者之間并不存在必然的聯(lián)系，偶然性的可能性大。

4 結語

通過本例廣大臨床醫(yī)生應提高對PHPT的認識，尤其是老年人，該病的發(fā)病率相對較高，對一些頑固性泌尿系感染，反復性的腎結石、嚴重的骨質疏松等疾病以及病因未明的乏力、消瘦、厭食等不可妄下診斷，應行相應的血鈣血磷測定，血清PTH水平檢測全面評估患者情況，當患者的臨床癥狀不能解釋患者病情時因做到追根溯源，合理的應用影像學檢查明確患者臨床癥狀的原因，做到疾病的早診斷，早治療，減少患者的痛苦及醫(yī)藥花費，盡早找到更好的醫(yī)療手段為患者服務。

參考文獻：

[1]蘇本利，王順鈺，李丹清.甲狀腺功能亢進癥合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥1例報告[J].中國實用內科雜志，2014，2：215-216.

[2]趙詠桔，繆婕，王曙.以高鈣血癥為首發(fā)癥狀的Graves甲亢一例[J].中華內分泌代謝雜志，2006，3：300-301.

[3]陳國銳，肖海鵬，余斌杰，等.Graves病伴原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥一例[J].中華內科雜志，2002，4：56-57.

[4]丁松明.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥9例報告并文獻復習[D].浙江大學，2009.

[5]田慧，閆雙通.老年甲狀旁腺功能異常診治特點[J].中國實用內科雜志，2011，8：570-572.

[6]Johnson，N.A.，M.E.Tublin and J.B.Ogilvie，Parathyroid imaging：technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188（6）：1706-1715.編輯/成森