1 資料與方法

1.1一般資料 主訴及查體、輔助檢查，王XX，女性，86歲，吸煙史40余年，平均20支/d。此次主因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重1d收入院。入院查體：體溫37.6℃，血壓160/90mmHg，呼吸28次/min，神志恍惚，口唇紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，雙下肺可聞及濕性啰音，心率114次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。入院化驗(yàn)血?dú)夥治觯篜H7.26，PaO2 54mmHg，PaCO2 115mmHg，HCO3-43.2mmol/L，SPO2 88%.胸片提示：兩側(cè)慢性支氣管疾患，肺氣腫，肺纖維化，雙下肺片狀感染灶。既往肺功能：阻塞型通氣功能障礙，此次因入院時(shí)神志恍惚無(wú)法配合行肺功能檢查。

1.2臨床治療 治療給予持續(xù)吸氧濃度25%鼻導(dǎo)管吸氧，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（ST模式），口鼻面罩，起始?jí)毫υ谖鼩饽?0cmH2O，呼氣末壓5cmH2O，根據(jù)患者耐受情況逐漸上調(diào)吸氣及呼氣末壓，最高至吸氣末壓18cmH2O，呼氣末壓7cmH2O，每日無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間大于12h，靜脈給予氨溴索、氨茶堿及三代頭孢等對(duì)癥治療，未使用尼可剎米等呼吸興奮劑，每日復(fù)查血?dú)夥治?，避免過(guò)度通氣和通氣不足等并發(fā)癥?？梢园l(fā)現(xiàn)患者PaCO2呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，代謝性酸中毒2d后已糾正，患者神志在15h后清醒，無(wú)煩躁，無(wú)譫語(yǔ)，無(wú)昏睡，自主進(jìn)食，自主咳嗽、咳痰。

2 分析

2.1定義 慢阻肺（COPD）是一類以持續(xù)存在的進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限為特征的肺部疾病，包括慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺氣腫。慢阻肺病因包括個(gè)體易感因素和環(huán)境因素兩方面，如遺傳因素、吸煙、空氣污染、感染等，發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等也在COPD發(fā)病中起重要作用。慢阻肺患者常合并呼吸衰竭；呼吸衰竭常見誘因?yàn)榧毙院粑栏腥?，多為通氣障礙型呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭），低氧血癥與高碳酸血癥同時(shí)存在。血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)之一，可輔助判斷呼吸衰竭是Ⅰ型呼吸衰竭還是Ⅱ型呼吸衰竭，在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡(jiǎn)稱呼衰）。PaO2<60mmHg，不伴有PaCO2升高，為Ⅰ型呼吸衰竭； PaO2<60mmHg，且PaCO2>50mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸衰竭是各種急慢性致病因素影響肺部正常氣體交換，通氣、換氣受阻，機(jī)體無(wú)法獲得足夠氧供或代謝廢物二氧化碳無(wú)法及時(shí)排出造成的低氧或高碳酸血癥，進(jìn)一步引起酸堿平衡和代謝平衡紊亂。影響肺通氣或肺換氣的疾病都是呼吸衰竭的病因，如阻塞性肺疾病，呼吸中樞、呼吸機(jī)麻痹，胸廓胸膜疾病等常阻礙或限制肺通氣，而CO2的彌散能力是O2的20倍，故通氣功能障礙時(shí)PaO2下降明顯，常致Ⅰ型呼衰；而COPD、肺間質(zhì)纖維化等疾病多影響換氣功能，PaO2下降的同時(shí)PaCO2也有升高，致Ⅱ型呼衰。肺功能是判斷慢性阻塞性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭治療以病因治療為主，血?dú)夥治瞿軒椭治龊羲ヮ愋停袛鄧?yán)重程度，了解機(jī)體酸堿平衡情況，為合理的治療提供依據(jù)。重度感染、COPD、肺間質(zhì)纖維化等可能致呼衰的疾病X線檢查都有一定反應(yīng)，X線在呼衰的病因診斷上有很大價(jià)值，胸部CT檢查可更加清晰、明確幫助判斷肺部疾患，隨著支氣管鏡、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟，其在病因診斷方面也有很大幫助。肺功能檢測(cè)對(duì)于譫妄昏迷、疾病嚴(yán)重而不能很好合作患者檢查有一定限制性，但其對(duì)呼吸功能，通氣、換氣能力判斷效果良好，反應(yīng)肺通氣的指標(biāo)有FEV1/FVC、VC、TLC、FRC、RV等，其中FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。針對(duì)該病例，患者入院時(shí)神志不清，昏睡，血?dú)夥治鎏崾緸棰蛐秃粑ソ撸蛐秃羲?yīng)采取持續(xù)低流量吸氧，避免PaCO2抑制呼吸。呼吸興奮劑對(duì)呼吸中樞受抑制的Ⅰ型呼衰效果較好，但應(yīng)用時(shí)因嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，呼吸肌疾患和Ⅱ型呼衰不宜使用。該患者未使用呼吸興奮劑。因患者無(wú)法行肺功能檢查，但病情好轉(zhuǎn)后完善肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC為50%，提示阻塞型通氣功能障礙，且合并小氣道的梗阻，支持慢阻肺診斷；住院期間給予保持氣道通暢、促進(jìn)痰液排出、抗炎減少炎性分泌物生成、靜脈補(bǔ)液促進(jìn)痰液稀釋是基本治療方法。近幾年，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣對(duì)改善肺功能、輔助打開氣道、促進(jìn)氧氣及二氧化碳交換有良好療效，但亦須注意過(guò)度通氣和通氣不足等并發(fā)癥，臨床上嚴(yán)格把握通氣指標(biāo)，其中無(wú)創(chuàng)正壓通氣因并發(fā)癥少，療效肯定而逐步推廣。該患者入院后及時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，促進(jìn)氣道打開，加快二氧化碳及氧氣交換，并使疲勞的呼吸機(jī)得到休息，使用呼吸機(jī)輔助通氣是縮短患者住院時(shí)間的一項(xiàng)有效治療方式；當(dāng)然，針對(duì)肺性腦病患者，或應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后二氧化碳分壓持續(xù)無(wú)明顯下降趨勢(shì)、痰液大量無(wú)法自主排痰患者，仍以氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣為主。針對(duì)那些存在心血管不穩(wěn)定，嚴(yán)重上消化道出血、近期曾行面部及胃食管手術(shù)、頭面部外傷并有鼻咽部異常等存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣禁忌癥患者，也應(yīng)該慎用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。不能耐受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣失敗，或存在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣禁忌癥的應(yīng)選擇有創(chuàng)通氣。

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