摘要：探討老年股骨頸骨折行股骨頭人工假體置換手術(shù)入路對(duì)照。方法：針對(duì)我院骨科2010～2014年收住股骨頸骨折采用人工假體置換術(shù)，手術(shù)切口選擇與術(shù)后護(hù)理對(duì)比，臨床療效對(duì)比情況評(píng)價(jià)。股骨頸骨折行股骨頭人工假體置換術(shù)兩種手術(shù)入路預(yù)后無(wú)明顯差異，但相對(duì)外側(cè)切口手術(shù)入路，術(shù)后可以早期坐起便于呼吸道管理。

關(guān)鍵詞：老年股骨頸骨折；股骨頭人工假體置換手術(shù)

股骨頸骨折好發(fā)老年人，占全部骨折總數(shù)3.58%，隨著人的壽命延長(zhǎng)，老年骨質(zhì)疏松，加上老年人髖部肌肉萎縮，肌肉保護(hù)力下降，老年股骨頸骨折發(fā)生率越來(lái)越高[1]。其臨床治療后骨折不愈合，股骨頭壞死率較高[2]。我院骨科針對(duì)老年股骨頸骨折在我院2010～2014年共收治股股骨頸骨折62例，年齡70歲以上41例，65～70歲以上10例，60～65歲11例。根據(jù)Garden分型，其中1型骨折12例（均在75歲以上），二型11例，三型31例，四型股骨頸骨16例。上病例均實(shí)施手術(shù)人工假體置換術(shù)治療，其手術(shù)切口兩種選擇①后外側(cè)手術(shù)入路。②外側(cè)手術(shù)入路。采用半髖置換45例，全髖置換17例。先將兩組結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 62例老年股骨頸骨折均實(shí)施如果關(guān)節(jié)假體置換術(shù)，其分類按手術(shù)切口選擇分為兩種。①后外側(cè)切口：本組38例，其手術(shù)體位均為側(cè)臥位，切口選擇常規(guī)后外側(cè)手術(shù)入路，手術(shù)切口起至髂后上嵴外側(cè)，沿臀中肌纖維向下至大轉(zhuǎn)子外側(cè)，切口長(zhǎng)約12cm，分開闊筋膜張肌，常規(guī)切斷上下孖，閉孔肌，梨狀?。ㄍ瑫r(shí)將切斷肌肉作于標(biāo)記），內(nèi)收內(nèi)旋患肢，顯露后方關(guān)節(jié)囊，T型切開關(guān)節(jié)囊，以小轉(zhuǎn)子上1.0cm切斷股骨頸，取出游離股骨頭，常規(guī)安裝假體，前傾角約15°，放置引流管，用可吸收線1#連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊及后方斷離上下孖肌，閉孔肌，梨狀肌。術(shù)后常規(guī)穿防旋鞋制動(dòng)4w，術(shù)后3w后半臥位，術(shù)后12h側(cè)臥位。床上適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2 方法 選擇外側(cè)方手術(shù)入路24例患者。切口以大轉(zhuǎn)子為中心直行切口，切口長(zhǎng)約10cm，切開皮膚及皮下組織，切開闊筋膜張肌，此時(shí)將患肢外展外旋位，行臀中肌向后方牽拉，切斷股外側(cè)肌部分起點(diǎn)，外旋患肢時(shí)內(nèi)側(cè)髂腰肌張力高，切斷部分髂腰肌，充分顯露前側(cè)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)囊脂肪組織，剝離前方脂肪組織，將前方關(guān)節(jié)囊T型切開，患肢內(nèi)收外旋位，充分顯露股骨頸，在大轉(zhuǎn)子前方截除殘余股骨頸，以截骨面縱軸安裝假體柄，換全髖時(shí)，在髖臼前外側(cè)植入克氏針折兩枚彎牽拉暴露髖臼前后緣，（裝柄時(shí)已截骨面縱軸為標(biāo)志裝入，這樣保證前傾角大小合適）術(shù)畢同樣放置引流條，吸收線縫合關(guān)節(jié)囊及髂腰肌及內(nèi)收肌群。

術(shù)后處理 術(shù)后12h可翻身，24h后可半臥位，同時(shí)床上去曲膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。兩組術(shù)后常規(guī)穿防旋鞋制動(dòng)，預(yù)防感染治療，術(shù)中平均出血約80ml，手術(shù)平均時(shí)間50min。術(shù)后支持治療，常規(guī)肝素鈣術(shù)后12h皮下注射，1次/d，注射1w后復(fù)查凝血功能及血常規(guī)，無(wú)明顯異常，停用降鈣素改為華法林口服1w。術(shù)后留置引流管48h后拔除。應(yīng)用抗生素4～10d，平均應(yīng)用抗生素7d。術(shù)2w拆線，住院時(shí)間10～21d，平均住院16d出院。術(shù)后復(fù)查X線片假體安裝正常，術(shù)后5～12d下地鍛煉，平均8d下地功能鍛煉，柱雙拐6周，后改為單拐8周.。隨訪6個(gè)月～3年，1例術(shù)后10個(gè)月由于內(nèi)科疾病死亡，2例術(shù)后13個(gè)月因腦血管意外出現(xiàn)偏癱內(nèi)科后繼治療。1例術(shù)后10個(gè)月功能鍛煉摔倒假體周圍骨折，行二次手術(shù)翻修治療及骨折固定治療。其余隨訪患肢功能無(wú)明顯差異，生活可自理。

2 結(jié)果

兩組患者從長(zhǎng)遠(yuǎn)療效追蹤無(wú)明顯差異，但術(shù)后早期功能鍛煉及護(hù)理治療并發(fā)癥，選擇外側(cè)切口組優(yōu)于后外側(cè)切口組，兩組早期護(hù)理治療對(duì)照結(jié)果如下： ①后外側(cè)切口入路38例組里，1例術(shù)后28d脫位，二次手術(shù)復(fù)位，4例術(shù)后5d出現(xiàn)肺部感染墜積性肺炎延期出院3例，1例轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療15d出院。2例術(shù)后7～9d分別出現(xiàn)下肢血管靜脈栓塞，一例給予患肢抬高制動(dòng)，消腫治療，尿激酶100u經(jīng)患肢足背靜脈注射，，每天兩次，同時(shí)每天監(jiān)測(cè)凝血功能變化，患肢足背靜脈溶栓治療3d，每天監(jiān)測(cè)小腿周徑變化，后經(jīng)治療15d腫脹減退好轉(zhuǎn)出院，追蹤術(shù)后3個(gè)月形成栓塞患肢腫脹完全消失。1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)裝濾網(wǎng)治療。其余病例術(shù)后2w拆線按期出院。術(shù)后6個(gè)月及1年患肢功能可自行生活自理。②前側(cè)入路患者28例，術(shù)后1例術(shù)后8d出現(xiàn)腦梗，健側(cè)肢體出現(xiàn)偏癱，內(nèi)科治療3周下肢肌力四級(jí)，可正常行走，1例術(shù)后10d出現(xiàn)下肢靜脈栓塞，同樣經(jīng)治療溶栓，消腫，患肢抬高制動(dòng)治療半月好轉(zhuǎn)出院。其余病例均2w按期出院，術(shù)后6個(gè)月及1年均可行走，生活自理。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見骨折，由于股骨頸特殊解剖關(guān)系，保守治療易并發(fā)股骨頭壞死，骨不連，愈合時(shí)間延長(zhǎng)。導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，繼發(fā)長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥[3]。有些并發(fā)癥是致命的，比如肺部感染，壓瘡，靜脈栓塞等。加上人們對(duì)生活要求提高，對(duì)老年股骨頸骨折目前臨床選擇股骨頭人工假體置換，這樣便于早期活動(dòng)，患者可以早期達(dá)到生活自理，減少臥床并發(fā)癥。手術(shù)切口入路常見后外側(cè)及外側(cè)入路，相對(duì)后外側(cè)入路便于暴露，但后方關(guān)節(jié)囊及后懸肌群在術(shù)后愈合3～4w，老年患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血等因素，關(guān)節(jié)囊，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，早期活動(dòng)半臥位患者傷口張力高牽拉易出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊撕脫，外旋肌撕裂，傷口疼痛?；颊咛弁床辉敢膺^(guò)早活動(dòng)，同時(shí)容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位，尤其老年患者長(zhǎng)期臥床不便于呼吸道管理，易出現(xiàn)墜積性肺炎[4，5]。在后外側(cè)切口選擇組里出現(xiàn)一例脫位，本身患者腦梗后遺癥患肢肌力下降，術(shù)后翻身搬動(dòng)護(hù)理不當(dāng)引起脫位，分析原因肌肉平衡原因，同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床患肢內(nèi)收體位，內(nèi)收肌緊，后側(cè)關(guān)節(jié)囊及旋后肌群緊張，護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)脫位。相對(duì)后外側(cè)手術(shù)入路選擇，術(shù)后不能早期坐起，給家屬及護(hù)理人員日常生活照顧造成不便。

外側(cè)切口選擇組，術(shù)中切開前方關(guān)節(jié)囊，髖關(guān)節(jié)伴屈曲位后關(guān)節(jié)囊張力小，后方關(guān)節(jié)囊完整。術(shù)中外側(cè)入路沒(méi)有后外側(cè)暴露清楚，但安裝假體柄相對(duì)容易，此組有兩例患者相對(duì)肥胖，安裝假體時(shí)暴露不充分，術(shù)中切斷部分臀中肌腱性部分。第二組組患者半臥位傷口張力小，同時(shí)早期坐起切口疼痛減輕，便于呼吸道管理，同時(shí)患者飲食也方便。從長(zhǎng)期追蹤回訪兩組療效無(wú)明顯差異。外側(cè)切口選擇術(shù)后早期便于護(hù)理，后方關(guān)節(jié)囊完整，術(shù)后同時(shí)不易脫位，傷口疼痛明顯清，同時(shí)無(wú)1例出現(xiàn)墜積性肺炎。

兩組均出現(xiàn)下肢靜脈栓塞，兩組出現(xiàn)概率無(wú)明顯差異，在實(shí)用骨科學(xué)書報(bào)道關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)血管栓塞發(fā)生率38%，其有臨床癥狀的接近8%，兩組患者資料中年齡，內(nèi)科基礎(chǔ)疾病無(wú)明顯差異；老年患者均存在不同程度骨質(zhì)疏松，兩組術(shù)中操作均出現(xiàn)安裝假體時(shí)大轉(zhuǎn)子劈開病歷，3例給予鋼絲捆扎，兩例未作處理。同時(shí)將生物柄加骨水泥固定。術(shù)中操作情況看，相對(duì)外側(cè)切口沒(méi)有后外側(cè)暴露充分，取出游離股骨頭前行股骨頸截骨，這樣便于暴露，股骨頸截骨時(shí)沒(méi)有后外側(cè)切口在小轉(zhuǎn)子標(biāo)志下截骨面標(biāo)記清楚，但我們?cè)诖筠D(zhuǎn)子前方骨性標(biāo)志呈45°夾角截骨，截骨長(zhǎng)度基本符合標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)實(shí)施全髖置換時(shí)，輔助克氏針植入髖臼前方和側(cè)方便于暴露髖臼前后緣。

經(jīng)過(guò)兩組術(shù)后對(duì)照相對(duì)前外側(cè)切口選擇，從手術(shù)操作中，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣無(wú)明顯差異，但術(shù)后護(hù)理相對(duì)外側(cè)便于護(hù)理，術(shù)后可以早期坐起，減少了墜積性肺炎發(fā)生。外側(cè)切口疼痛相對(duì)外后側(cè)疼痛輕，早期患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，同樣減少了患肢血栓形成幾率。

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