摘要：目的 探討利用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）微創(chuàng)手術治療股骨粗隆間骨折的手術方法及臨床療效。方法 回顧性分析我院從2012年6月～2014年6月開展PFNA手術治療股骨粗隆間骨折22例的治療體會。結果 22例患者均得到隨訪6～18個月骨折全部愈合。因螺旋刀片松動退出并從頭頸處切出導致髖內翻1例，患肢短縮1例。末次隨訪按髖關節(jié)功能Harris評分，優(yōu)良率為90.9%。結論 對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折的患者，采用PFNA內固定系統(tǒng)治療，具有明顯的優(yōu)勢。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；PFNA；微創(chuàng)

利用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）技術治療股骨粗隆間骨折具有操作方便，手術過程中不易損傷股骨外側肌群，不作骨膜剝離，不易造成骨折處塌陷及肢體短縮，以及手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、減輕患者術后疼痛、縮短患者臥床時間及住院時間等優(yōu)點。而且，由于螺旋刀片釘對骨折處進行加壓，遠端的鎖定釘可有效地防止旋轉等作用，所以其固定非常的穩(wěn)固。但隨著PFNA手術的增多，若不掌握正確的操作原則及術中注意事項，手術也會遭遇了一些困難，比如：進釘點定位不準、術中復位困難、前傾角偏差等，并且術后仍可能發(fā)生螺旋刀片切出、內固定松動、退出、甚至主釘斷裂等并發(fā)癥[1]。我院自從2012年6月～2014年6月開展PFNA手術治療股骨粗隆間骨折22例，現(xiàn)將手術中的一些體會作如下分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女6例；年齡36～65歲，平均55.2歲；左髖10例，右髖12例；致傷原因：摔傷18例，車禍傷4例，均為單側閉合性骨折；骨折按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例；合并呼吸、循環(huán)、內分泌系統(tǒng)疾病患者16例，無基礎疾病患者6例；手術時間為傷后1～7d，平均3.3d。

1.2 術前準備 患者入院后給予患肢抬高制動保護，中年患者或者骨質條件較好的老年患者可給予患肢適當牽引。積極完善術前檢查，并請相關科室會診，共同評估手術風險以及對癥治療基礎疾病，待患者身體條件能夠耐受手術時及時手術。

1.3 方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，固定于骨科牽引床上，會陰部置襯墊柱阻擋軀干以便牽引，腰部內收，墊高患髖10～20°，健側固定好后，患肢行內收、內旋牽引閉合復位，C型臂透視下骨折復位滿意后，固定維持牽引。常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點向上作4cm縱形切口，逐層切開，捫及股骨大粗隆頂點，于頂點偏內側中前1/3處，以開口器開口，對應髓腔長軸外偏4°～6°插入導針，C型臂透視下確認導針在髓腔內，于大粗隆近端擴髓，插入合適的PFNA主釘，近端作1cm左右的小切口，在瞄準器及透視下沿股骨頸縱軸將一枚導針平行置入股骨頸至股骨頭軟骨下方約1.5cm處，C型臂透視下正側位檢查骨折復位及導針位置滿意后，沿導針測深、鉆孔，于股骨頸內置入合適的螺旋刀片釘至股骨頭軟骨下方約1cm處，骨折遠端作一合適的小切口，瞄準器下置入遠端防旋螺釘，然后擰入主釘尾帽并鎖緊，逐層縫合傷口。

1.4 術后處理 術后常規(guī)使用抗菌藥物3d預防感染，并給以適當抗凝治療以預防深靜脈血栓。術后第1d就可開始進行功能鍛煉，比如可進行足趾、踝關節(jié)屈伸，收縮股四頭肌活動等；術后第3d若無明顯不適，可進行髖、膝的屈曲練習。對于患者負重時機的選擇，應根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質疏松狀況以及患者術后x線片所示骨折愈合情況等進行綜合決定。一般來說，1w后可離床，在家人陪同以及助行器的輔助下適當行走；6～8w后經復查x線片，若骨折愈合良好，可完全負重。

2 結果

本組22例均順利完成手術，術后x線檢查均提示骨折復位良好。平均手術時間65min，平均出血量40ml。所有患者均得到隨訪6～18個月，平均11個月，骨折全部愈合。因螺旋刀片松動退出并從頭頸處切出導致髖內翻1例，患肢短縮1例，1例因為遠端鎖釘失效致大粗隆骨折塊松動、移位，但最終獲骨性愈合且無臨床不適癥狀。末次隨訪按髖關節(jié)功能Harris評分：優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.9%。

3 討論

股骨粗隆間骨折的患者，特別是一些老年患者，在經過詳細術前評估后，認為可以耐受手術的情況下，均應盡量早期進行手術，以便進行患肢早期功能鍛煉，以提高患者的生活質量及骨折愈合率。

PFNA內固定系統(tǒng)是AO/ASIF組織倡導的治療股骨粗隆間骨折的一種新型髓內固定材料，與以往的髓內、髓外固定技術相比總體相同，但其操作更簡單，基本實現(xiàn)了手術的微創(chuàng)化；并且螺旋刀片同松質骨之間會產生牢固的鉚合力，堅強固定股骨頸，而且鎖定后的螺旋刀片釘抗旋能力強，固定牢固，能滿足患者早期功能活動的要求[2]。

通過22例PFNA手術治療，在手術過程中筆者也發(fā)現(xiàn)其具有一定的特殊性：①術前良好的復位往往是手術成功的關鍵。由于是屬于微創(chuàng)手術，術前需要在C型臂的輔助下，對骨折進行閉合復位，而對于一些復雜的骨折，特別是對存在著較大的旋轉移位以及嚴重嵌插移位的患者，經內收、外展以及增加牽引重量等仍不能獲得滿意復位。對此，筆者認為：術前應詳細檢查，充分了解骨折移位情況，必要時可行CT三維重建；同時，術中在C型臂透視下仔細比較遠、進骨折端髓腔寬度和皮質骨厚度，以明確是否存在對位不良的情況。有研究表明[3]，股骨近端骨折塊較松軟，髓腔較大，從而使對位不良的粗隆間骨折無法靠置入的髓內釘系統(tǒng)獲得骨折復位。本組1例患者就是在股骨頭頸外翻的情況下置入了螺旋刀片釘，結果導致螺旋刀片從股骨頭頸處切出。因此，在復位時并不一定要完全追求微創(chuàng)手術、小切口，必要時可適當延長切口；而且還可以在骨折近端的切口，通過單鉤牽拉或者血管鉗撬撥等方式，使骨折復位良好，若復位后，無法控制骨折移位，可于股骨粗隆后方置入1～2枚克氏針臨時固定。②進釘點定位一定要準確。一般來說，進釘點在正位像要位于大粗隆頂點，側位像位于大粗隆上部中前1/3處。由于PFNA主釘近端較粗大，極易造成股骨大粗隆尖部劈裂；同時，由于患者的體位，插入擴髓器及髓內釘時軌跡的影響，經常使得導航孔的位置偏向外側，致使螺旋刀片釘置入股骨頭的位置偏高，從而會增大螺旋刀片切出股骨頭頸的風險。通過對比，筆者認為：對于骨折累及股骨大粗隆特別是累及到梨狀窩的骨折，或者是一些體形偏胖的患者，進釘點應靠大粗隆頂點偏內側處，并適當將導針尾部外偏4°～6°插入。③由于目測會出現(xiàn)一定的偏差，從而會導致前傾角過大或過小。如果出現(xiàn)前傾角過大或過小，術中就需要反復調整，不但加大手術難度和時間，甚至還會造成復位的骨折移位、患肢骨量丟失以及術后患肢短縮、遠端鎖釘失效等并發(fā)癥。本組發(fā)生的1例遠端鎖釘失效后骨折移位及患肢短縮的情況，后經仔細測量，均是由于前傾角過大所致。大家都知道，前傾角為12°～15°。由于個體差異，大部分患者的前傾角都不盡相同。因此，筆者認為：前傾角要進行個體化測量，我們一般采用導向標示針法進行測量[4]，這樣將避免目測的誤差，使主釘及螺旋刀片釘一次性打入成功。

通過22例PFNA手術的臨床觀察，盡管在進行PFNA手術中會遭遇到一些困難，但其具有獨特的骨架支撐作用以及操作簡便、創(chuàng)傷小、出血量少、手術時間短等優(yōu)點；并且固定牢固，防旋、防切割。對患者來講，也能加快骨折愈合以及減少臥床時間等，從而大大提高了患者的生活質量。因此，對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折的患者，若沒有明顯的手術禁忌癥，術前做好詳細的手術方案，術中穩(wěn)妥地操作，采用PFNA內固定系統(tǒng)治療，具有明顯的優(yōu)勢，值得推廣。

參考文獻：

[1] 紀泉，高凡，文良元，等.股骨近端防旋髓內釘治療老年人髖部骨折療效的多因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（6）：497-499.

[2] 單海洋. PFNA治療老年人不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折54例[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（26）：131-132.

[3] Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures：ten tips to improve results[J]. J Bone Joint Surg（Am），2009，91（3）：712-719.

[4] 王禮躍 李濤 廖慧娟，等.自制導向標示針在股骨頸及粗隆間骨折手術中的應用[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：335-336.編輯/許言