摘要：目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)難治性產(chǎn)后出血的療效和安全性。方法 對(duì)30例保守治療無效的難治性產(chǎn)后出血患者行改良式Seidinger救治，栓塞劑用明膠海綿顆粒。結(jié)果 30例難治性產(chǎn)后出血插管成功率100%，手術(shù)時(shí)間20～41min，止血率100%，術(shù)后隨訪月經(jīng)均來潮，無不良嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)難治性子宮出血療效確切，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，保留生育功能，值得臨床應(yīng)用及推廣。

關(guān)鍵詞：難治性產(chǎn)后出血；子宮動(dòng)脈栓塞；療效評(píng)價(jià)

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。因此如何治療難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)后工作者的重要課題。我院婦產(chǎn)科聯(lián)合介入科自2010年1月～2013年12月對(duì)難治性產(chǎn)后出血30例患者進(jìn)行介入治療，均取得了較好的療效，挽留了患者生命，保留了患者子宮，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組30例，年齡22～39歲，平均年齡28歲，順產(chǎn)6例，剖宮產(chǎn)24例。其中5例為前置胎盤，2例胎盤早剝，5例為雙胎，10例為疤痕子宮，3例子癇前期，1例為晚期產(chǎn)后出血，4例為其他。出血量在1000ml～3500ml，患者均出現(xiàn)重度貧血及休克，查Hb為4.0～6.6g/ml，子宮收縮乏力患者予以縮宮素、米索前列醇、垂體后葉素、卡前列氨三丁醇、葡萄糖酸鈣等藥物止血，并按摩子宮，宮腔內(nèi)填塞紗布，剖宮產(chǎn)出血者予以B-lynch縫合，凝血功能障礙者予以纖維蛋白原、冷沉淀應(yīng)用糾正凝血功能障礙，均未達(dá)到止血效果，急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2方法 所有患者均擴(kuò)容、輸液、補(bǔ)充血容量，糾正休克、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾于右側(cè)腹股溝處行改良式seidinger穿刺法成功穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置鞘，引入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管分別于左右髂內(nèi)動(dòng)脈造影：顯示子宮動(dòng)脈及血供情況，可見動(dòng)脈增粗，分枝增多，血管走形異常，血管斷裂，未見造影劑外滲征象。引入微導(dǎo)管分別進(jìn)入左右子宮動(dòng)脈，明確子宮動(dòng)脈、出血血管、有無動(dòng)靜脈瘺，透視下緩慢注入適量明膠海明顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。再次分別造影證實(shí)子宮動(dòng)脈無血流通過，拔管，加壓包扎穿刺點(diǎn)。對(duì)穿刺側(cè)患肢絕對(duì)制動(dòng)6h，觀察穿刺部位滲血及血腫情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及下肢觸覺及皮膚顏色、溫度情況。

2 結(jié)果

2.1 26例出血停止，4例有少許血性分泌物，栓塞手術(shù)均成功，術(shù)后有效止血率100%。手術(shù)時(shí)間為20～41min，平均28min，術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、支持、抗感染糾正貧血治療。所有患者均隨訪12月以上，月經(jīng)均正常來潮，并有4例再次妊娠。

2.2不良反應(yīng) 12例患者術(shù)后有發(fā)熱癥狀，最高38.5°C，經(jīng)對(duì)癥治療2～6d后好轉(zhuǎn)，10例患者訴有下腹部、臀部疼痛，考慮為栓塞引起盆腔疼痛，用吲哚美辛塞肛后，3～4d疼痛消失。無臀部潰瘍，雙下肢麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1產(chǎn)后出血的原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。其中子宮收縮乏力占首位，本病例中高達(dá)80%，常規(guī)按摩子宮、各種縮宮劑應(yīng)用、宮腔內(nèi)填塞紗布、B-lynch縫合無效后決定行介入治療，在積極搶救生命的前提下，盡可能保留患者的生育功能，以往全子宮、次全子宮切除止血效果明確，其不但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，而且產(chǎn)婦年齡均較年輕，子宮切除使患者喪失了子宮及再次生育的功能，同時(shí)對(duì)患者造成心理上的傷害，患者難以接受。介入治療作為保守手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血[2]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅是一種能快速、有效止血，而且只需局麻，手術(shù)時(shí)間短，栓塞成功后既可立即止血，又可保留子宮及生育功能。且明膠海綿為可吸收栓塞劑，被栓塞的血管在2～3w后能夠復(fù)通，恢復(fù)對(duì)卵巢子宮的血供，不會(huì)對(duì)其功能產(chǎn)生影響[3] 。

3.2栓塞的原理是利用一方面栓塞劑可以在血管內(nèi)引起血小板聚集和纖維蛋白沉淀，短時(shí)間內(nèi)栓塞動(dòng)脈達(dá)到止血的目的，另一方面子宮動(dòng)脈被栓塞，血供減少，子宮平滑肌反射性引起收縮，進(jìn)一步減少了出血。采用棉膠海綿為栓塞劑，其無毒，無抗原性，且可吸收，可在短期內(nèi)形成血栓止血，新鮮的明膠海綿不能栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)前動(dòng)脈和毛細(xì)血管網(wǎng)，從而保證了側(cè)枝循環(huán)的通暢，使子宮獲得小量而持續(xù)的血供，不至于缺血壞死，從而影響內(nèi)分泌及生育功能。但卵巢的血供除來自卵巢動(dòng)脈外，其中有50%來源于子宮動(dòng)脈的卵巢支，栓塞時(shí)避免過度栓塞，以防誤栓子宮動(dòng)脈卵巢支，造成卵巢功能的影響，甚至卵巢早衰[4]。

3.3子宮栓塞成功率高，但需正確掌握時(shí)機(jī)。本組所選病例手術(shù)成功率及止血效果達(dá)100%，效果明確，操作時(shí)間短，平均28min，有部分患者出現(xiàn)發(fā)熱及下腹疼痛，對(duì)癥治療后短期緩解，無嚴(yán)重不良并發(fā)癥。介入治療在血管顯影下明確出血部位，對(duì)出血的部位直接栓塞止血，減少了治療的盲目性，為搶救患者贏得了寶貴時(shí)間。但優(yōu)選子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)是決定治療方法成功的關(guān)鍵，過早增加患者的費(fèi)用，過晚貽誤搶救時(shí)機(jī)，危及生命。有學(xué)者建議，出血量在1000～2000ml時(shí)，即可考慮動(dòng)脈栓塞治療；>1500ml首選動(dòng)脈栓塞治療[5-6]。

3.4值得注意的是 ①合并有其他臟器出血的DiC患者，手術(shù)易致穿刺點(diǎn)出血，子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)也不能糾正DiC；②生命體征極度不平穩(wěn)的，不適宜搬動(dòng)的患者也不宜手術(shù)，以免搬動(dòng)時(shí)失去搶救時(shí)機(jī)。

3.5子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后栓塞脫落有再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。若出血原因未能及時(shí)糾正，如感染、胎盤殘留等，2w左右血管再通，有再次出血的可能。

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編輯/馮焱