摘要：目的 探討高血壓腦出血開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)麻醉的安全性。方法 48例急診手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓及尿量等，快速建立靜脈通道，選擇氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，設(shè)定呼吸參數(shù)實(shí)施適量的過度通氣，保持呼吸末二氧化碳分壓在25～30mmHg。術(shù)中給予液體治療、血管活性藥物保持血壓、心率平穩(wěn)，給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，保證腦灌注壓和氧供，防止腦缺血缺氧。結(jié)果 麻醉誘導(dǎo)氣管插管后出現(xiàn)血壓顯著下降者18例，血壓升高者7例，在切開腦膜后行顱內(nèi)血腫清除時(shí)，血壓再次下降者9例，術(shù)中出現(xiàn)心動過緩3例，針對不同情況給予加快輸血補(bǔ)液、血管活性藥物的應(yīng)用及適量過度通氣等處理后血流動力學(xué)平穩(wěn)。48例患者均順利完成手術(shù)，平安出手術(shù)室。結(jié)論 高血壓腦出血手術(shù)麻醉處理選擇氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，保持呼吸道通暢，以控制血壓、心率、降低顱內(nèi)壓，防止腦缺血缺氧，保護(hù)腦功能為原則，術(shù)中嚴(yán)格掌握麻醉劑量和給藥時(shí)機(jī)，保持流動血力學(xué)穩(wěn)定，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，提高手術(shù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：高血壓；腦出血；麻醉；開顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血因其發(fā)病急、病情重，為人類致殘、致死重病前幾位之一[1]。積極的開顱去骨瓣減壓和腦內(nèi)血腫清除術(shù)是挽救患者生命、提高生活質(zhì)量非常重要的治療措施，而精心的麻醉管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一?，F(xiàn)將我院自2010年1月～2015年1月高血壓腦出血開顱手術(shù)麻醉管理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組48例患者，男29例，女19例，年齡41～76歲，體重53～82kg，發(fā)病時(shí)間為起病后2～24h，大多數(shù)患者有高血壓病史多年，合并糖尿病8例，冠心病5例，入院均有不同程度的意識障礙（嗜睡、躁動、昏迷）、失語、瞳孔等大或不等大、偏癱，部分患者發(fā)生嘔吐、誤吸，均為急診開顱手術(shù)，術(shù)前均有不同程度降血壓、脫水、降顱壓等治療，均經(jīng)CT掃描確診腦出血：基底節(jié)區(qū)出血23例、皮質(zhì)下出血17例，小腦出血8例，手術(shù)為開顱去骨瓣減壓+腦內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.2麻醉方法和術(shù)中監(jiān)測 患者入手術(shù)室后面罩吸氧，監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、心率、SPO2，呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）及尿量等，快速建立靜脈通道，根據(jù)病情必要時(shí)做深靜脈和橈動脈穿刺，監(jiān)測CVP和有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪噠唑侖0.03～0.06mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5μg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg，用2%利多卡因3～5ml喉麻管噴喉和氣管，氣管插管成功后，聽診兩肺呼吸音正常接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，設(shè)定呼吸參數(shù)，潮氣量（TV）8～12ml/kg，呼吸頻率（RR）12～16bpm，吸呼比（I：E）1：2，實(shí)施適量過度通氣，保持PETCO2在25～30mmHg[2]。

1.3麻醉維持和術(shù)中治療 吸入0.5%～2.0%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚2～5mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.5mg/h，間斷靜脈注射羅庫溴銨15～30mg，術(shù)中維持一定的麻醉深度以有利于手術(shù)為度。顱內(nèi)壓高者靜脈快速輸入20%甘露醇125～250ml[3]。在液體治療方面因術(shù)前脫水、降顱壓等治療，患者血容量不夠，一般在麻醉誘導(dǎo)后血壓會明顯下降，這時(shí)在不加重顱高壓的情況下，快速輸入液體500～1000ml，膠體液和平衡液交替使用以補(bǔ)充血容量，根據(jù)血壓、心率、CVP、尿量情況調(diào)整輸液速度。如果低血壓不能通過輸液和調(diào)節(jié)麻醉深度緩解，給予多巴胺5～20μg/（kg·min）靜脈泵注；血壓升高明顯者，給予硝酸甘油或?yàn)趵貭柨刂蒲獕涸?20～160/70～100mmHg；心動過速者給予艾司洛爾間斷靜脈注射或泵注，控制心率在55～90次/min；心動過緩者即靜脈給予阿托品提升心率，保持流動血力學(xué)平穩(wěn)，維持一定的腦灌注壓，最大限度地減輕腦缺血、缺氧，保護(hù)腦功能。術(shù)中監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，手術(shù)出血多者則輸血，術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后拮抗殘余肌松。

2 結(jié)果

氣管插管后出現(xiàn)血壓顯著下降者18例，平均收縮壓下降（67±28）mmHg，舒張壓下降（41±17）mmHg；血壓升高者7例，平均收縮壓升高（51±12）mmHg，舒張壓升高（29±13）mmHg，3例術(shù)中出現(xiàn)心動過緩，在切開硬腦膜后行顱內(nèi)血腫清除時(shí)，血壓再次下降者9例，可能與失血、麻醉偏深、脫水等有關(guān)，手術(shù)快結(jié)束在縫合頭皮時(shí)，停用麻醉藥后所有患者血壓逐漸回升。術(shù)中出現(xiàn)的情況經(jīng)一系列對癥處理后患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，手術(shù)均順利完成。術(shù)后呼吸恢復(fù)良好拔除氣管導(dǎo)管者13例，保留氣管導(dǎo)管27例，8例術(shù)后即刻行氣管切開到ICU給予呼吸支持。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病急、病情危重、死亡率高，手術(shù)治療是有效措施之一。該病具有以下特點(diǎn)：① 老年人居多，有高血壓病史多年，常合并有冠心病、糖尿病 或慢性肺病等；②患者均有不同程度的意識障礙，舌后墜等上呼吸道不通暢導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥；③顱高壓引起嘔吐者常有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎；④術(shù)前禁食、嘔吐、降顱壓、脫水等治療導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

因多為急診手術(shù)，麻醉前準(zhǔn)備多不充足，我們選擇氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉，有效控制氣道，保持呼吸道通暢，實(shí)施適當(dāng)?shù)倪^度通氣，降低顱內(nèi)壓，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，防止血壓波動過大，加重顱高壓、腦水腫，我們給予2%利多卡因喉麻管噴喉及氣管表面，減輕氣管插管氣道反應(yīng)。盡量選用不增加顱內(nèi)壓，能降低腦代謝率，保持腦灌注壓的麻醉藥。

手術(shù)期間維持適當(dāng)深度的麻醉狀態(tài)，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，尤其是腦膜打開之前，保持患者在較深的麻醉狀態(tài)，以消除劇顱骨等較強(qiáng)刺激，避免血壓過高，產(chǎn)生新的出血灶，升高顱內(nèi)壓，加重腦水腫，影響腦的血供和氧供；在腦內(nèi)血腫清除和止血過程中，手術(shù)刺激小，應(yīng)適當(dāng)減淺麻醉，防止血壓過低，腦灌注不足，導(dǎo)致腦缺血缺氧。

術(shù)中輸液非常重要，因術(shù)前嘔吐及降顱壓、脫水等治療，患者處在一個(gè)血容量不夠，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的內(nèi)環(huán)境中，在監(jiān)測CVP、血壓、心率、尿量的情況下快速輸液，恢復(fù)血容量，輸液以平衡液為主，適量輸膠體液，避免使用含糖液，以免加重腦損傷，手術(shù)出血多者，根據(jù)檢測HCT和Hb輸紅細(xì)胞和新鮮血漿，術(shù)中根據(jù)監(jiān)測血?dú)夂碗娊赓|(zhì)情況，補(bǔ)充電解質(zhì)，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)中保持呼吸道通暢，防止因頭部過度扭轉(zhuǎn)、屈曲導(dǎo)致氣管導(dǎo)管受壓變形影響通氣，氣管插管以加強(qiáng)氣管導(dǎo)管為宜。

總之，高血壓腦出血患者行開顱去骨瓣減壓+腦內(nèi)血腫清除術(shù)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制高顱壓，保證腦灌注，防止腦缺血缺氧，麻醉力求平穩(wěn)，避免不良刺激，保護(hù)腦功能為原則，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，提高手術(shù)質(zhì)量，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳合欽，王玲，胡百奇，等.高血壓腦出血急診手術(shù)麻醉的處理[J].臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：727-728.

[2]王恩真，熊利澤，薛富善.神經(jīng)外科麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：661.

[3]夏莉，馬艷麗.高血壓腦出血手術(shù)的麻醉體會[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志，2008，29（7）：89-90.

編輯/成森