摘要：目的 探討靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨內(nèi)固定在多根多處肋骨骨折應用的臨床價值。方法 我科從2011年2月～2014年4月收治多根多處肋骨骨折傷患者57例，排除2例因伴有嚴重顱腦外傷和1例伴有嚴重腹腔內(nèi)臟損傷致大出血早期死亡患者，分析其余54例患者采用圍手術期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術，急診手術4例，傷后2～5d手術50例。結果 本組54例圍手術期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛應用5～10d。術后復查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對位良好，肺復張良好。無藥物成癮病例，均痊愈出院，平均住院時間15d。隨訪52例，2例失訪。隨訪時間4個月～3年5個月，復查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對位良好骨折線消失，無明顯胸廓畸形。恢復了正常工作和生活。結論 采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術，治療多根多處肋骨骨折，患者疼痛感明顯降低，依從性好，可以恢復胸廓的完整性，明顯減少對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使復雜的嚴重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術，效果確切，患者滿意度高。

關鍵詞：鎮(zhèn)痛；肋骨骨折；內(nèi)固定；爪型接骨板；圍手術期

隨著工業(yè)和和交通運輸業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)生率日益增加。因胸腔內(nèi)有重要解剖器官結構及其相關的生理功能，當胸部受到嚴重創(chuàng)傷即會引起明顯的呼吸循環(huán)功能障礙，如搶救不及時或不正確，則可導致嚴重后果甚至死亡。肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷最常見的形式，常合并顱腦、腹腔臟器或脊柱四肢等多發(fā)傷[1]?；颊呔弁疵黠@。分析我院2011年2月～2014年4月收治嚴重胸部外傷導致的多根多處肋骨骨折患者54例，圍手術期采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術，臨床上取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組54例中男42例，女12例；年齡22～74歲，平均49歲；交通事故傷33例，摔傷11例，重物砸傷10例；閉合性骨折52例，開放性骨折2例；單側肋骨骨折44例，雙側肋骨骨折10例，其中伴胸骨骨折3例。

1.2方法 患者入院后快速判斷有無嚴重顱腦、腹部臟器損傷，若合并傷危重則優(yōu)先處理。明確診斷后給予必要的對癥、支持處理及術前準備，合并血胸、氣胸或血氣胸者行胸腔閉式引流，急診手術4例，分別同時行脾切除、肝修補、膈肌修補和肋骨骨折內(nèi)固定術。余采用嗎啡20mg加人生理鹽水48ml，以2ml/h持續(xù)泵入。疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分尺（ NRS）。據(jù)疼痛效果的評估不斷調(diào)整嗎啡劑量，疼痛效果控制在NRS數(shù)值 2～5[2]，待病情穩(wěn)定后再行肋骨骨折內(nèi)固定術。傷后2～5d手術50例，同期行肺修補10例；行雙側肋骨固定4例；行胸骨鋼板固定3例。使用呼吸機12例，使用時間2～8d，平均5d。麻醉采用全麻氣管插管，插管后立即吸痰，健側臥位。根據(jù)肋骨骨折部位選擇切口，28例背肋骨折采用聽診三角區(qū)切口，8例腋段肋骨骨折采用腋下直切口，6例合并有肋軟骨和背肋骨折，分別取聽診三角和胸骨旁雙切口，其余12例采用后外側切口，游離背闊肌，依肌纖維走向分離前鋸肌，盡量不切斷肌纖維。選擇失去支撐及錯位明顯的肋骨進行固定，沿肋骨長軸切開骨膜長5～7cm，順肋間肌方向剝離骨膜，顯露骨折斷端并將其復位，將肋骨爪形接骨板塑形與肋骨弧度基本一致，使鋼板與肋骨平整重疊，根據(jù)肋骨骨折的部位應用不同的鋼板咬合鉗將鋼板的爪環(huán)抱固定在肋骨上卡緊。肋骨表面放置負壓吸引管球，另取切口放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口。54例患者共有肋骨骨折349根（骨折431處），肋骨爪形接骨板固定310處，鋼絲固定10處（肋軟骨近胸骨處），肋骨骨折處固定率72%，無手術死亡。

1.3術后處理 術后靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)維持，第1d開始訓練患者深呼吸及咳嗽咳痰，促進肺功能恢復，復查床旁胸片，第2d拔出胸壁負壓吸引管球，停鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)情況拔除胸腔閉式引流管，防治并發(fā)癥，視病情囑患者早日下床活動；術后9～10d切口拆線。

2 結果

本組54例圍手術期靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛藥物應用4～10d。術后第1～2d復查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對位良好。均痊愈出院，平均住院時間15d。無藥物成癮者。52例得到隨訪，隨訪時間4個月～3年5個月，復查胸片示：肋骨骨折內(nèi)固定處對位良好骨折線消失，肺復張良好，無明顯胸廓畸形。所有患者對鈦材質(zhì)均不過敏，沒有因接骨板發(fā)生感染、疼痛和排斥而需要去除的?；謴土苏９ぷ骱蜕睢?/p>

3 討論

胸部創(chuàng)傷后，急性疼痛有關表現(xiàn)為潮氣量小，吸氣和呼氣壓力增高。除了潮氣量降低，還有肺活量、功能殘氣量（FRC）和肺泡通氣量的降低，F(xiàn)RC小于小氣道關閉時的容量，使呼吸道分泌物不易排出，尤其年齡較大，吸煙或有肺部疾患的患者身上表現(xiàn)更突出。這種情況進一步導致區(qū)部肺不張，肺氣體交換明顯障礙，通氣灌流比例失調(diào)（V/Q比失衡），導致低氧血癥。一般認為嚴重的急性疼痛會導致交感活性增加，從而引起心率加快，外周血管阻力增加和心輸出量增加。最終導致心臟做功增加和心肌耗氧量增加，可導致心肌缺血性心絞痛，甚至心肌梗塞。不采取胸廓自然治療進一步使治療復雜化，大大延長肺部并發(fā)癥的時間過程，從而延長住院日期[3]。疼痛可導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，凝血功能異常、免疫抑制和分解代謝增加等：還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和膈肌運動進而造成呼吸功能障礙。因此有效的鎮(zhèn)痛在多根多處肋骨骨折中顯得尤其重要，在鎮(zhèn)痛藥物的選擇和使用方法方面應尋找鎮(zhèn)痛效果好、起效快、可控性強、不良反應少、對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響的藥物，同時還應該選擇操作簡單的藥物應用方法。而靜脈持續(xù)泵入嗎啡顯然符合這一要求。

本組同期行肺修補10例，均采用VATS，觀察孔經(jīng)傷側第7～9肋間腋中線，探查胸膜腔，血胸清除，行肺修補后，再行肋骨內(nèi)固定術；本組12例患者使用呼吸機輔助呼吸，其中嚴重肺挫裂傷吸氧未能改善的嚴重低氧血癥8例；合并顱腦外傷2例；腹部外傷2例。在術后第1～3d脫離呼吸機。盡管呼吸機正壓通氣有內(nèi)支撐的效果，可以阻止ARDS的進程，便于吸痰，但是機械通氣成本高，可引起氣壓傷、減少靜脈回心血量，需專人護理，部分患者脫機困難，并使醫(yī)源性感染的機會增加，同時也增加了醫(yī)療費用。

綜上所述，對于嚴重胸部損傷導致多根多處肋骨骨折患者治療上，圍手術期采用靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合肋骨爪型接骨板行肋骨內(nèi)固定術，提高了患者的生命質(zhì)量，可以恢復胸廓的完整性，明顯減少對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使復雜的嚴重胸部外傷變成了簡單的胸壁和或開胸手術，效果確切，可降低傷殘率，節(jié)約了社會成本，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，使我們的醫(yī)療服務不再是令人恐懼的服務，應在臨床中推廣使用。

參考文獻：

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[2]顏蕾.嚴重胸外傷鎮(zhèn)痛護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（4）29-30.

[3]Wall，P，D.疼痛學[M]..沈陽：遼寧教育出版社，2000：299-309.

編輯/成森