摘要：李學(xué)麟導(dǎo)師擅長治療外感熱病，在小兒外感熱病治療中提倡\"通陽\"思想指導(dǎo)臨床?；蛐?、或通里、或消食，目的在于使氣機(jī)得以暢達(dá)，津液得以敷布，精血得以運(yùn)行，機(jī)體得助而驅(qū)逐外邪，陰陽從而恢復(fù)平衡。

關(guān)鍵詞：通陽；小兒外感熱??；臨床經(jīng)驗(yàn)

張仲景《傷寒雜病論》通脈四逆湯\"散陰通陽\"，白通湯\"蔥白之辛，以通陽氣\"，開創(chuàng)性地應(yīng)用了通陽之法，直至清代葉天士提出\"熱病救陰猶易，通陽最難\"，并創(chuàng)造性地提出\"通陽不在溫，而在利小便\"的治法后，通陽才真正引起醫(yī)家重視，并不斷在臨床中應(yīng)用。導(dǎo)師李學(xué)麟在臨床中也一貫重視陽氣的作用，倡導(dǎo)\"通陽\"，認(rèn)為所謂：\"通陽\"：即是使郁遏之陽氣得以舒展、暢通、宣泄，從而使氣機(jī)得以暢達(dá)，津液得以敷布，精血得以運(yùn)行，機(jī)體得助而驅(qū)逐外邪，陰陽從而恢復(fù)平衡?，F(xiàn)將其應(yīng)用通陽思想治療小兒疾病的經(jīng)驗(yàn)略述于下。

1 小兒外感發(fā)熱疾病中通陽法的應(yīng)用

小兒外感發(fā)熱的治療，臨床大多以解表為初期最重要的治法，或辛溫、或辛涼、方藥也多為桂枝湯、小柴胡湯、桑菊飲、銀翹散之類。導(dǎo)師對(duì)于小兒外感發(fā)熱這一類疾病有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)：無論是風(fēng)寒表虛證、還是風(fēng)寒表實(shí)證，無論是風(fēng)熱還是濕熱病邪外襲肌表等所致的外感熱病，衛(wèi)表陽氣的郁閉是其共同的病機(jī)特點(diǎn)。寒性病邪本身具有收引特點(diǎn)，陽氣郁閉容易理解；熱性病邪侵襲肌表，在疾病的早期也存在郁閉肌表的情況，只是郁閉的程度上有所不同。當(dāng)然這里的汗并非大力發(fā)汗，而是通過輕清辛涼之品，達(dá)到解肌，衛(wèi)陽得以宣通的目的。

鑒于小兒體屬純陽，患病之后容易從陽化熱的病理特點(diǎn)，在小兒外感熱病的治療中，導(dǎo)師主張一方面遵循\"體若燔炭，汗出而散\"及\"在衛(wèi)汗之可也\"的思想，使郁遏之邪熱向外透達(dá)。在臨床創(chuàng)\"抗感一號(hào)\"治療風(fēng)熱類病邪所致發(fā)熱；\"抗感二號(hào)\"治療濕熱外感所致發(fā)熱。\"抗感一號(hào)\"脫胎于銀翹散，辛溫辛涼并用，方中金銀花、薄荷合荊芥、淡豆豉宣透表邪，甚至加桂枝通行經(jīng)脈，促進(jìn)表邪外散；連翹、黃芩、石膏內(nèi)清里熱?？垢卸?hào)以三仁湯為主方，仍加桂枝、淡豆豉通陽疏表，黃芩清熱化濕。

小兒外感發(fā)熱又容易出現(xiàn)夾滯的情況，特別是常規(guī)解表而發(fā)熱不退時(shí)，或者患兒發(fā)熱退而復(fù)升時(shí)更要考慮有無積滯的存在，此時(shí)當(dāng)以山楂、檳榔、神曲、麥芽之類消積導(dǎo)滯。此時(shí)的清里熱、消積滯的目的同樣是為了使體內(nèi)清陽上升，濁陰下降，氣機(jī)宣通，三焦通利而使陰陽平和。

2 小兒乳蛾通陽法的應(yīng)用

小兒乳蛾有急乳蛾和慢乳蛾之分。急性乳蛾臨床表現(xiàn)中一般均有發(fā)熱，故該病的治療類同與其他外感熱病的治療。這種里熱或?yàn)槠剿厥仁撤矢屎裎?，飲食積滯化熱而來；或?yàn)轱L(fēng)熱之邪迅速入里化熱而表邪未解；或?yàn)槠剿乇居懈螣?，遇風(fēng)熱外邪，兩熱相合而致病；或?yàn)槠剿卮蟊愀山Y(jié)難行，大腸傳導(dǎo)不暢，再感受外邪所致。臨床中常見到的高熱患兒肢末冰冷即是陽氣郁遏的典型表現(xiàn)，這種情況在急乳蛾中更為多見。

急乳蛾的治療導(dǎo)師主張表里同治，在清熱解毒藥物應(yīng)用的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)通陽。陽氣暢通，疏散，則邪熱得以宣泄，氣血得以暢通，腫大之喉核得以消散。在藥物的應(yīng)用上除了應(yīng)用桂枝、淡豆豉、藿香、荊芥等辛溫發(fā)散，祛邪外出等通表之藥或薄荷、蟬蛻、僵蠶等辛涼解表藥外。同時(shí)也注重通里藥的應(yīng)用。具體有以下幾類：①清里熱藥：如黃芩、板藍(lán)根、馬勃、石膏等；②消食導(dǎo)滯藥：如山楂、神曲、檳榔、厚樸等；③瀉熱通腑藥：如瓜蔞仁、火麻仁、甚至大黃、芒硝等急下通腑瀉熱。這些通里藥的應(yīng)用目的也在于使周身之陽氣運(yùn)行通暢，氣血得以流通，從而使外邪通過外散內(nèi)消或二便等形式消散。

案例1：患兒男，6歲，發(fā)熱咽痛2d，體溫最高達(dá)39℃，時(shí)有畏冷感，咳嗽偶作，痰少未咯出。來診時(shí)見面目紅赤，口唇干紅，舌紅苔薄黃微膩，二便自調(diào)。夜間輾轉(zhuǎn)俯臥難安。血象示W(wǎng)BC13×109，N85%，查體面色紅，魚際偏紅，咽充血明顯，雙扁桃體Ⅰ°，未見膿點(diǎn)，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎。予以頭孢羥氨芐及退熱藥服2d，熱勢(shì)稍降復(fù)升，至傍晚熱勢(shì)更高。辨證風(fēng)溫襲肺，表里同病。治當(dāng)辛溫復(fù)辛涼，雙解表里。處方如下：蜜麻黃6g、苦杏仁6g、銀花15g、連翹10g、桂枝10g、毛柴胡12g、荊芥12g、黃芩10 g、生石膏40g、淡豆豉9g、馬勃10g、山楂10g、神曲15g、全瓜蔞15g、甘草3g。

1劑后患兒汗出熱退，至夜未再上升，次日再診，精神好轉(zhuǎn)，食欲不佳，咽仍紅，為熱病后余熱尚存，脾胃損傷之故，2劑在原方基礎(chǔ)上減去豆豉、柴胡，石膏減去30g，2劑后諸證消退，神情自安，囑以清淡飲食調(diào)養(yǎng)數(shù)日，不可驟食油膩肉類生冷瓜果，以防食復(fù)。

按語：該方麻黃、桂枝辛溫通陽和衛(wèi)，銀花、連翹辛寒疏風(fēng)清熱為君；荊芥、柴胡、葛根、豆豉諸藥解表透熱，共為臣藥；佐以黃芩、大青葉苦寒清熱解毒以除內(nèi)熱，杏仁開宣肺氣以止咳；因小兒多積，酌加山楂、神曲導(dǎo)滯泄熱，瓜蔞潤腸通便。該方融溫涼于一方，表里兼治，故可快速退熱。必要時(shí)還須應(yīng)用溫?zé)崴幑氖幤溟]遏或不足之陽氣，使其振奮而能驅(qū)邪外出，但使陽氣得到舒展、暢通并有所宣泄。只有這樣，才能使閉者開，郁者伸，滯者通，結(jié)者散，達(dá)到陽氣流通，暢達(dá)無阻，津液敷布表里上下，氣機(jī)升降出入有常，恢復(fù)小兒體內(nèi)陰陽相對(duì)的動(dòng)態(tài)的平衡目的。

案例2：患兒男，5歲，2013年3月25日以\"發(fā)熱、咳嗽2d\"就診，就診前2d傍晚出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升至39℃，畏冷，無汗，鼻塞流涕，咽癢，頭痛，咳嗽不劇，痰少未咳出，夜間可聞及喉中痰鳴，咳甚或飲水則嘔吐痰涎，納呆，大便微溏，夜臥不安。查體咽充血，雙扁桃體Ⅰ°，雙肺呼吸音粗，可聞及細(xì)濕羅音，心律齊，舌紅苔白厚。治當(dāng)解表宣郁，清化濕熱。處方如下：藿香15g、青蒿15g、桂枝6g、厚樸6g、苦杏仁10g、茯苓10g、煮半夏9g、黃芩15g、淡豆豉9g（后下）、板藍(lán)根10g、辛夷花10g、白芷10g、北山楂10g、甘草3g。

該方服1劑，至午夜方微汗出，體溫漸降，次日復(fù)診，熱勢(shì)已退，然咳嗽加劇，喉間痰鳴更甚，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，表邪已解大半，邪熱與痰搏結(jié)，閉阻肺氣，轉(zhuǎn)以宣肺化痰為主，方如下：蜜麻黃6g、苦杏仁10g、紫蘇9g、連翹12g、黃芩10g、厚樸6g、浮海石15g、辛夷10g、蒼耳子9g、射干10g、地龍干20g、北山楂10g、甘草3g。

經(jīng)服3劑，患兒咳嗽漸減，后以調(diào)理脾胃收功。

按語：發(fā)病之時(shí)為春分后5d，病當(dāng)為春溫之屬，必有夾濕，故退熱之藥一改大劑石膏辛涼宣泄之法，轉(zhuǎn)而以芳香化濕，達(dá)邪外出，做到了辨證論治，三因制宜。二診痰濕已漸化熱，肺氣郁閉，當(dāng)以清熱化痰，宣通肺氣為要，故以麻杏宣肺，黃芩浮石清熱化痰，地龍加之解除支氣管痙攣，共奏痰清咳止之效。而濕與熱兩種病邪\"以陽為旺則從陽，以陰為旺則從陰\"，其病理性質(zhì)可以隨疾病正邪雙方的演變而出現(xiàn)\"從陰\"、\"從陽\"的變化，而小兒體質(zhì)中的\"純陽\"特性，更易使其郁而化熱，此時(shí)只用寒涼，每易耗傷陽氣，促其寒化或郁遏更甚，純投溫?zé)?，又?huì)助熱傷陰。當(dāng)此錯(cuò)綜復(fù)雜的變化之際，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，祛邪外出，宜寒溫并用，清熱祛濕，兼顧脾胃，并根據(jù)具體情況而調(diào)節(jié)寒溫用藥，以期祛邪而不留邪，祛邪而不傷正。

編輯/哈濤