摘要：深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是血液透析患者治療的生命線，臨床實(shí)踐中在患者未使用自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，它的重要性是顯而易見的。因此保護(hù)及使用好深靜脈穿刺留置導(dǎo)管十分重要。

關(guān)鍵詞：深靜脈；穿刺留置管；保護(hù)

深靜脈穿刺留置導(dǎo)管術(shù)有三種：第一股靜脈穿刺留置導(dǎo)管術(shù)，它簡單易行，適用于基層醫(yī)院和初學(xué)者，穿刺處兩側(cè)皮膚各縫一針固定導(dǎo)管，覆蓋敷料即可進(jìn)行透析，患者不能隨意走動(dòng)，下肢活動(dòng)受限；第二頸內(nèi)靜脈穿刺留置導(dǎo)管術(shù)，可留置數(shù)月，患者可隨意走動(dòng)，頸部活動(dòng)受限，導(dǎo)管感染機(jī)會(huì)少，是臨床留置導(dǎo)管技術(shù)的首選；第三鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，一般采用右側(cè)鎖骨下靜脈置管，穿刺部位易固定、易清潔、不易感染、活動(dòng)不受限制，在臨床中常用它。

1 深靜脈留置導(dǎo)管患者的注意事項(xiàng)

在血液透析過程的前后，保護(hù)固定好留置導(dǎo)管，這需要患者及家屬的密切配合，要反復(fù)進(jìn)行宣教。

深靜脈留置導(dǎo)管患者的注意事項(xiàng)：①養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部清潔，干燥，避免淋濕感染，局部一旦出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀應(yīng)立即就診，以防感染擴(kuò)散；②患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，防止留置導(dǎo)管滑脫，一旦滑脫，應(yīng)立即壓迫止血，及時(shí)就醫(yī)；③血透患者的深靜脈留置導(dǎo)管一般不宜另做他用，如果一定要用，使用后必須按血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞。

在臨床實(shí)踐中要護(hù)士觀察及做到的有以下幾點(diǎn)：①要認(rèn)真觀察導(dǎo)管國定是否牢靠，局部有無滲血、紅、腫、有無分泌物，檢查管路是否通暢，血流量是否滿意；②透析前應(yīng)回抽導(dǎo)管的封管肝素液及少量血液，注入紗布上檢查是否有血凝塊；③透析前如回抽導(dǎo)管的封管肝素不暢時(shí)，要適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，（調(diào)整導(dǎo)管位置前先消毒皮膚及切口處的導(dǎo)管，以防感染）再回抽。仍不暢時(shí)，應(yīng)采用尿激酶溶栓法，使90%～95%的血栓得以溶解。具體方法：用25萬單位尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留30min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效可重復(fù)進(jìn)行，溶栓過程也定期進(jìn)行。一般間隔4～8w，如果溶栓無效，長期留置導(dǎo)管可更換新導(dǎo)管或另改其它血管路進(jìn)行透析；④透析前要先抽靜脈端封管肝素液及少許血液后，立即從靜脈端導(dǎo)管注入首劑抗凝劑3～5min后，再去回抽動(dòng)脈端導(dǎo)管的封管肝素液及少許血液，這樣的一個(gè)時(shí)間差，可使患者體內(nèi)的血液達(dá)到一個(gè)肝素化的程度，在透析引血時(shí)會(huì)更順利，透析過程順暢；⑤透析過程中，囑患者安靜，避免移動(dòng)置管側(cè)的頸部或肢體，以免引起置管移位，引起血流不暢；⑥在透析結(jié)束前，深靜脈穿刺導(dǎo)管局部要用無菌技術(shù)操作，更換敷料并固定好導(dǎo)管，如固定導(dǎo)管的縫線有脫落，要及時(shí)縫合再固定；⑦每次透析結(jié)束，要常規(guī)消毒置管的動(dòng)、靜脈端口，用生理鹽水10～20ml分別沖凈靜脈、動(dòng)脈端管腔的血液。根據(jù)導(dǎo)管管腔的容量注入相應(yīng)的肝素原液或其它抗凝劑（如：尿激酶）。防止管腔內(nèi)血栓形成；⑧至少為深靜脈留置導(dǎo)管的患者局部換藥2次/w，并按每次透析結(jié)束的方法重新注入抗凝劑封管，防止深靜脈留置導(dǎo)管感染或血栓形成。

只有醫(yī)患密切配合，保護(hù)及使用好深靜脈穿刺留置導(dǎo)管保證透析時(shí)有一定的血流量，不影響患者的生活及工作，沒有明顯的深靜脈穿刺留置導(dǎo)管的并發(fā)癥。

2 靜脈留置管的護(hù)理

2.1密切觀察 注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。

2.2防止感染 嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般2～3次/w，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時(shí)間接觸；遇到血流量不足時(shí)，應(yīng)消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時(shí)應(yīng)拔管。

2.3防止導(dǎo)管血栓形成 每次血液透析完畢均應(yīng)在動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0.9%氯化鈉注射液5～10ml，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。長期管正壓封管采用12500U的肝素與生理鹽水配成4ml，臨時(shí)管正壓封管采用6250U的肝素鈉與生理鹽水配成3ml，動(dòng)靜脈導(dǎo)管各注入1/2劑量。

2.4防止導(dǎo)管脫落 如發(fā)現(xiàn)縫線脫落后應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，下機(jī)后應(yīng)用無菌紗布包裹導(dǎo)管，并妥善固定，以防導(dǎo)管脫出。

2.5血流量不足的處理 關(guān)閉血泵，泵前輸入0.9%氯化鈉注射液20～30ml，解除因血流量不足抽吸時(shí)的負(fù)壓；消毒導(dǎo)管和穿刺處皮膚后仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)管位置或改變患者體位，有時(shí)血流量可恢復(fù)。雙腔導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)引血不足時(shí)，可在通暢的靜脈側(cè)引血，用周圍靜脈回血。不能將動(dòng)、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行交換反接，否則再循環(huán)將達(dá)到60%以上。

2.6專管專用 血液透析患者的深靜脈留置導(dǎo)管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、靜脈注射、輸液、輸血等。如必須使用時(shí)，應(yīng)先抽出導(dǎo)管腔內(nèi)抗疑劑，使用完畢按要求封管。

2.7健康教育

2.7.1留置導(dǎo)管期間，患者應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。保持導(dǎo)管周圍清潔干燥，避免污染。淋浴時(shí)，留置導(dǎo)管及皮膚處用3M膠布密封。

2.7.2每日測量體溫，有體溫升高或插管皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛等導(dǎo)管感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

2.7.3觀察插管處有無滲血，一旦發(fā)生，應(yīng)輕壓局部30min，若仍然不止，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.7.4妥善保護(hù)導(dǎo)管，囑患者不抓扯導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的患者睡眠時(shí)盡量仰臥或向?qū)?cè)臥；避免頸部過度活動(dòng)；應(yīng)盡量穿開胸上衣，以免脫衣時(shí)將導(dǎo)管拔出。股靜脈留置導(dǎo)管患者不宜過多活動(dòng)，穿脫褲子時(shí)避免將導(dǎo)管拉出。一旦導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即按壓局部止血，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。

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編輯/成森