摘要：目的 探討在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的遠期價值，可行性分析及其臨床意義。方法 選取我院2011年5月～2013年12月，經(jīng)病理分析確診為乳腺癌的患者，實施了乳腺癌改良根治術(shù)保留了肋間臂神經(jīng)的30例患者進行研究分析。結(jié)果 術(shù)后對所有治療患者進行隨訪1～3年的時間，清掃組影響到上肢感覺功能者占68.4%，保留組出現(xiàn)感覺功能障礙者占13.3%，兩組差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 在乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，安全可行，能有效的保留患者上臂內(nèi)側(cè)和腋窩的皮膚感覺功能，足以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，值得在臨床上應用和推廣。

關(guān)鍵詞：乳腺癌；根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)；價值研究

乳腺癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，患者以女性居多，嚴重影響了女性患者的健康和生存質(zhì)量。乳腺癌根治術(shù)是其主要的治療方式，其中的腋窩淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)對肋間臂神經(jīng)不做重視，之后有學者發(fā)現(xiàn)切斷或切除肋間臂神經(jīng)會嚴重影響到術(shù)后上肢的感覺功能，所以提出了在乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性。而在腋窩淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)不僅增加了一些手術(shù)難度，也會讓腫瘤外科的醫(yī)生有病灶清除不凈，患癌組織殘留的顧慮。本文回顧性分析本院曾在2011年5月～2013年12月做過相關(guān)治療的病例，旨在探討乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的遠期價值，現(xiàn)研究如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2011年5月～2013年12月，經(jīng)病理分析確診為乳腺癌的患者49例，均為女性，28～65歲，平均年齡（46±4.2）歲。手術(shù)治療后，30例實行了乳腺癌改良根治術(shù)，為其保留了肋間臂神經(jīng)。左側(cè)癌變12例，右側(cè)癌變18例。臨床I期9例，Ⅱ期16例，Ⅲa期5例。在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的30例患者為保留組，行腋窩清掃術(shù)時因肋間臂神經(jīng)與腫大的淋巴結(jié)黏連浸潤，則直接切除肋間臂神經(jīng)者19例為清除組。

1.2方法 在實施腋窩淋巴結(jié)清掃時，先把腋靜脈分離出來，再由上及下沿著胸壁做清掃，在胸小肌外緣的后方和第2肋的間隙交界處能觸及到橫行的條索狀物，從胸壁穿出肋間，走向同一側(cè)的上肢，這就是肋間臂神經(jīng)。沿著神經(jīng)表面行銳性解剖，可見肋間臂神經(jīng)從第2肋間或者第3肋間發(fā)出，多見在第2肋間，發(fā)出細小的分支于乳腺區(qū)的皮膚和腋窩皮膚，可見神經(jīng)干橫向走行于胸長、胸背神經(jīng)的淺層，進入上臂內(nèi)側(cè)。自內(nèi)向外將淺面的軟組織剪開，分離出肋間臂神經(jīng)，清除神經(jīng)周圍的淋巴脂肪組織，妥善保留好肋間臂神經(jīng)。手術(shù)過程中，如果發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有腫大并且和肋間臂神經(jīng)有黏連和浸潤的癥狀，就應該切除該神經(jīng)，放棄保留的手術(shù)方案。

1.3手術(shù)要點 關(guān)鍵要找到肋間臂神經(jīng)的始發(fā)位置，其位置一般較為固定，大多位于第2肋間和前側(cè)胸壁交界，胸小肌外緣的后方，在胸長神經(jīng)的前面，比之略粗，肋間臂神經(jīng)前面有一血管弓，剝離即可看見，直徑大約2mm。有單干型和分叉型，單干型可全部留存，分叉型因其分支對上肢臂內(nèi)側(cè)的皮膚在感覺功能上影響不大，分離分支也會延誤手術(shù)時間，所以僅留其上支，余者皆切斷。完全游離神經(jīng)后，要小心拉起，不要過度牽拉上行支，妥善保護，以免損傷。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)的資料比較采用x2檢驗，P﹤0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后對所有治療患者進行隨訪1～3年的時間，清掃組19例患者中13例上臂內(nèi)側(cè)感覺麻木，3例存在腋窩疼痛，3例腋窩排汗不暢，影響到上肢感覺功能者占68.4%。保留組30例患者中26例術(shù)后患側(cè)的腋窩和上臂內(nèi)側(cè)的感覺都很正常，沒有出現(xiàn)感覺障礙，3例出現(xiàn)術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)麻木，其中2例14d后恢復正常；還有1例患者保留術(shù)后出現(xiàn)麻木、疼痛、感覺減退的癥狀，一年未恢復正常，探查原因或與其神經(jīng)分支過細，牽拉時受損所致。保留組出現(xiàn)感覺功能障礙者占13.3%，兩組差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3 討論

近年來，乳腺癌已經(jīng)越來越多的侵襲了女性健康，發(fā)病年齡也進入年輕化。隨著患者對生存質(zhì)量的要求日益增強，乳腺癌治療的研究領(lǐng)域也在不斷深入，治療模式有了一些變化，但是手術(shù)治療仍舊是乳腺癌的主要治療方式。隨著社會的發(fā)展，患者對治療的要求也在提高。手術(shù)已經(jīng)不僅局限在治愈腫瘤上，保證良好的術(shù)后效果同時，也在注意提高患者的生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)多重視胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng)的保留，而對肋間臂神經(jīng)做切除處理，很多醫(yī)者認為保留此神經(jīng)不利于腋下脂肪和淋巴組織的徹底清掃，會增加局部轉(zhuǎn)移或者存在復發(fā)的危險[3]。而不保留肋間臂神經(jīng)的患者，患者術(shù)后常發(fā)生手臂和腋部皮膚感覺異常甚至有缺失感，在很大程度上會影響患者的生活質(zhì)量以及身心健康[4]。本次研究中，清掃組直接切除肋間臂神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)上臂皮膚感覺異常者68.4%，而保留組在手術(shù)中對肋間臂神經(jīng)做了保留，術(shù)后出現(xiàn)感覺障礙者僅有13.3%，其后跟蹤隨訪3年，也沒有發(fā)現(xiàn)胸壁和腋窩有腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的情況，足以證明在為患者實行乳腺癌改良根治術(shù)時保留肋間臂神經(jīng)，此種術(shù)式可以獲得和改良根治術(shù)同樣的治療效果，而且還更勝一籌。

由此可見，在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，安全可行，能有效的保留患者上臂內(nèi)側(cè)和腋窩的皮膚感覺功能，而且不會增加復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，足以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是一種相對理想的手術(shù)方式，值得在臨床上應用和推廣。

參考文獻：

[1]艾司克爾·阿尤甫，陳玲，楊亮，等. 保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌根治術(shù)臨床療效的影響[J]. 中國普通外科雜志，2012，05：625-627.

[2]周東軍，張圣祥，朱社云. 乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J]. 河南外科學雜志，2013，01：43-45.

[3]何冬雷，夏立平. 保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應用[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，25：112-113.

[4]周東軍，張圣祥，朱社云. 乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床分析[J]. 河南外科學雜志，2013，01：43-45.編輯/王海靜