摘要：目的 探討介入治療后對(duì)患者采取有效的護(hù)理措施。方法 我科2009年6月～2011年7月32例肝癌患者，采用肝動(dòng)脈給藥或栓塞，配合放射治療，對(duì)介入治療患者重視介入前，介入中，介入后的病情觀察，并發(fā)癥的處理和不良反應(yīng)的護(hù)理。結(jié)果 32例肝癌介入治療的患者，都順利度過(guò)血管內(nèi)介入治療，使患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)或延緩腫瘤生長(zhǎng)，提高康復(fù)率，并提高患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 介入治療是對(duì)不能進(jìn)行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌有效的手段，術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防，是提高成功率的關(guān)鍵，也能增強(qiáng)了患者對(duì)疾病治療以及恢復(fù)的信心，使患者取得滿意的治療效果。

關(guān)鍵詞：肝癌；介入治療；護(hù)理

原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)每年約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%[1]。肝癌介入治療是一種微創(chuàng)治療方法，是在X線下通過(guò)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管至肝動(dòng)脈內(nèi)，向肝臟內(nèi)注入化療藥物或血管栓塞劑的治療方法，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、療效確切，并發(fā)癥少，在肝癌患者中廣泛應(yīng)用，我科對(duì)2009年6月～2011年7月進(jìn)行介入治療的32例患者重視病情觀察，對(duì)并發(fā)癥的處理和不良反應(yīng)的護(hù)理，使患者腫瘤縮小，提高了生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月～2011年7月在我科行介入治療的32例肝癌患者，其中男22例，女10例，年齡25～72歲，平均年齡50.2歲。介入治療發(fā)生不良反應(yīng)：發(fā)熱26例占81%，惡心嘔吐28例占87%，肝區(qū)脹痛29例占90%，穿刺點(diǎn)出血2例占6.2%，穿刺處皮下淤血、血腫、皮膚水泡4例占12.5%。

1.2方法 對(duì)32例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行介入治療后的病情觀察和不良反應(yīng)的觀察分析，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

2 結(jié)果

對(duì)32例介入治療的肝癌患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)后精心護(hù)理，對(duì)不良反應(yīng)也采取針對(duì)性的護(hù)理措施，均無(wú)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，延緩患者的生命，取得良好的治療效果。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 肝癌是惡性腫瘤，患者及家屬思想顧慮多，壓力大，容易產(chǎn)生消極心理。對(duì)于有肝硬化病史的患者，長(zhǎng)期備受病痛的折磨，當(dāng)確診病變后心情會(huì)更加焦慮、恐懼、喪失了對(duì)治療的信心。精神壓力相當(dāng)大，身體狀況比較差，對(duì)介入的新療法缺乏認(rèn)識(shí)，更增加他們的憂慮和恐懼感。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者本人及家屬具有深厚的同情心和愛(ài)心，安慰家屬，和家屬共同做好患者的思想工作。同時(shí)可以根據(jù)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)的不同，有針對(duì)性地解除其焦慮、緊張的心理。向患者及家屬告知手術(shù)的必要性、耐心介紹手術(shù)的過(guò)程、優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生并發(fā)癥，介紹病區(qū)內(nèi)成功治療的病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，消除其思想顧慮，取得密切的配合。

3.1.2飲食護(hù)理 術(shù)前需注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果、蛋類、奶類以及各種豆制品。攝入低脂肪、高維生素、高營(yíng)養(yǎng)的飲食，為了防止術(shù)后便秘，指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化、高營(yíng)養(yǎng)的半流質(zhì)食物。

3.1.3基礎(chǔ)護(hù)理 治療前責(zé)任護(hù)士必須掌握患者的相關(guān)資料，詳細(xì)向患者和家屬說(shuō)明介入治療的基本原理和過(guò)程，并向患者及家屬說(shuō)明術(shù)后臥床及穿刺肢體制動(dòng)的重要性和必要性，術(shù)前30min排空小便，訓(xùn)練患者在床上排尿、排便的方法。同時(shí)，對(duì)患者的身體狀況做出積極評(píng)估。

3.1.4術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前洗澡、更衣，注意保暖，避免受涼感冒，做好各種術(shù)前檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能等。術(shù)前12h做碘過(guò)敏試驗(yàn)，防止術(shù)中嘔吐、窒息，術(shù)前6h禁飲食，術(shù)前30min可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血壓高者可遵醫(yī)囑給予降壓藥[2]。

3.2術(shù)中護(hù)理 肝癌介入患者提前30min進(jìn)入介入治療室，護(hù)士鋪好手術(shù)床，協(xié)助患者臥于手術(shù)臺(tái)上。暴露手術(shù)區(qū)域，注意給患者保暖，做好手術(shù)區(qū)域的皮膚消毒，一切操作嚴(yán)格無(wú)菌。建立靜脈通道，保持輸液通暢，安放好各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，備好氧氣，準(zhǔn)備好各種搶救藥品，異丙腎上腺素、地塞米松、阿托品、利多卡因、肝素、氯化鈉溶液、碘化油等，以及各種導(dǎo)管、無(wú)菌器材、電除顫儀充電備用。嚴(yán)密觀察患者的生命體征和神志，尤其在注射化療藥物和栓塞時(shí)，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，隨時(shí)注意手術(shù)的進(jìn)展，準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，使手術(shù)順利完成。術(shù)后檢查患肢動(dòng)脈搏動(dòng)和繃帶包扎情況。協(xié)助患者回病房，向病房責(zé)任護(hù)士交待術(shù)中情況。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1生命體征的觀察 術(shù)后生命體征觀察，術(shù)后6h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化、體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的改變，24h內(nèi)平臥，術(shù)側(cè)肢體伸直位制動(dòng)24h，沙袋持續(xù)局部壓迫6h，觀察穿刺部位有無(wú)滲血、皮下血腫，注意患肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)，測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每15min 1次，持續(xù)2h。囑家屬按摩雙下肢，以防下肢深靜脈血栓形成。

3.3.2飲食的護(hù)理 靜脈補(bǔ)液，鼓勵(lì)患者多飲水，減輕化療藥物及造影劑對(duì)腎臟的損害，觀察尿液、尿色，每日尿量應(yīng)在2000ml以上。術(shù)后先以少量流質(zhì)溫涼為宜，第2d可以半流質(zhì)，第3d起可以恢復(fù)正常飲食，進(jìn)食易消化，高蛋白、高熱量、高維生素，但口味宜清淡忌辛辣刺激性食物，少量多餐。

3.3.3發(fā)熱的護(hù)理 因治療中大量應(yīng)用化療藥，腫瘤組織壞死，常在治療后的1～2d或者手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫一般波動(dòng)在38℃～39℃。發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間與腫瘤的大小和注入化療藥物、造影劑的劑量有關(guān)。發(fā)熱是栓塞治療成功的早期征象，是治療有效的表現(xiàn)。向患者說(shuō)明發(fā)熱的原因，解除患者的顧慮。體溫低于38.5℃不需要處理，指導(dǎo)患者多休息多飲水，監(jiān)測(cè)體溫4次/d，體溫超過(guò)38.5℃，每4h監(jiān)測(cè)1次體溫，體溫超過(guò)39℃可以用物理降溫如冰帽或者溫水擦浴。必要時(shí)給予口服退熱藥或者肌注復(fù)方氨基比林或者肌注安乃近注射液，30min復(fù)測(cè)體溫?；颊叱龊馆^多者時(shí)注意防止虛脫，多給患者補(bǔ)充體液。保持床單位整潔，及時(shí)給患者更換衣服和床單，保持患者皮膚清潔用溫水擦浴。給予高維生素、高熱量、低脂高蛋白飲食。必要時(shí)合理應(yīng)用抗生素。根據(jù)不同的病情有的3d后體溫可以逐漸下降，1w后基本恢復(fù)正常，也有少數(shù)患者2w體溫仍然低熱。

3.3.4消化道癥狀的護(hù)理 介入治療后多數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐，在我科32例介入治療患者中發(fā)生率為87%。多發(fā)生在術(shù)后2～4h，24h癥狀逐漸減輕，一般2～3d可以緩解，嚴(yán)重的1w左右。因此術(shù)前術(shù)后禁食6h，術(shù)前1d的晚上清淡飲食。向肝動(dòng)脈注入化療藥及栓塞劑前15min常規(guī)應(yīng)用止吐藥如胃復(fù)安、歐必停等，并術(shù)前30min靜脈滴注0.9%生理鹽水50ml+鹽酸格拉司瓊3mg，給藥時(shí)間應(yīng)超過(guò)5min，對(duì)惡心嘔吐預(yù)防可超過(guò)24h，必要時(shí)可以重復(fù)給藥，不超過(guò)9mg/d。加強(qiáng)患者術(shù)后飲食指導(dǎo)進(jìn)清淡易消化食物，對(duì)于嘔吐嚴(yán)重的患者嘔吐是頭偏向一側(cè)，防止窒息。并觀察嘔吐物的顏色、性狀、量。防止消化道出血。嘔吐后用溫水漱口，延長(zhǎng)禁食時(shí)間，加強(qiáng)止吐藥的應(yīng)用，補(bǔ)充足夠的水分保持水、電解質(zhì)平衡。嘔吐輕的患者可以進(jìn)食少量清淡流質(zhì)飲食，禁辛辣刺激性和油炸食品，少食多餐。多數(shù)患者惡心嘔吐癥狀3d后可以緩解，少數(shù)患者1w后緩解。

3.3.5肝區(qū)脹痛的護(hù)理 術(shù)后患者肝區(qū)出現(xiàn)不同程度的疼痛，其原因主要是由于肝動(dòng)脈栓塞時(shí)造成組織缺血、壞死、局部組織炎性水腫，肝包膜緊張度增加引起；或者是其它動(dòng)脈的醫(yī)源性誤栓或化療藥物和栓塞劑返流、順血流造成非靶器官的栓塞，常見(jiàn)的是膽囊動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈。疼痛常常在術(shù)后數(shù)分鐘發(fā)生，術(shù)后24～48h達(dá)高峰，3～5d疼痛可以緩解。因此護(hù)士多與患者交談，同時(shí)進(jìn)行必要的心理護(hù)理，如暗示、移情等減輕疼痛。多巡視病房了解患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度，警惕異位栓塞。未查明原因的急腹癥不能用鎮(zhèn)痛藥，避免掩蓋病情，導(dǎo)致病情加重，威脅患者的生命。對(duì)于劇烈疼痛不能忍受者，遵醫(yī)囑給予哌替啶肌肉注射，提高了患者的治療信心，延長(zhǎng)了患者的生存期和提高了患者的生存質(zhì)量[3]?？梢越o予杜冷丁100mg肌注，或者杜冷丁50mg和非那根12.5mg肌肉注射，還可以嗎啡10mg皮下注射，用藥后可以緩解。

3.3.6穿刺處出血的護(hù)理 因?yàn)榉磸?fù)插管、拔管后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、術(shù)中肝素用量過(guò)大、肝硬化合并脾功能亢進(jìn)的患者，肝臟合成凝血因子減少，血小板降低，壓迫時(shí)間過(guò)短引起。護(hù)理人員術(shù)前了解患者的凝血功能，對(duì)于PT/APTT出凝血時(shí)間異常患者術(shù)前肌注維生素K1，術(shù)后行加壓包扎及延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。穿刺一側(cè)的肢體制動(dòng)并舉伸直位，小血腫可以先壓迫止血，再用砂袋壓迫6h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h，大血腫可以用無(wú)菌注射器抽吸，適當(dāng)應(yīng)用止血藥，24h后可以熱敷，促進(jìn)吸收。在操作后要注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫，同時(shí)注意血壓、脈搏變化，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及體溫是否下降。囑患者術(shù)后不要用力咳嗽、用力排便，避免腹腔內(nèi)壓力增高，一旦出現(xiàn)穿刺處出血，立即雙手相疊。用掌根按壓在股動(dòng)脈穿刺處腹股溝韌帶下方1～2cm處，壓迫15～20min，直到不再出血，給予重新包扎，繼續(xù)觀察有無(wú)再出血。

3.3.7皮下血腫、淤血、皮膚水泡的護(hù)理 ①皮下血腫常發(fā)生在術(shù)后24～48h，原因主要是術(shù)后活動(dòng)過(guò)早，不能忍受24h肢體制動(dòng)及自身凝血機(jī)制差有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)術(shù)前做好患者的心理護(hù)理，告訴患者術(shù)后平臥，患側(cè)肢體不能活動(dòng)，用砂袋壓迫穿刺處的重要性，預(yù)防血腫的發(fā)生。出現(xiàn)血腫后，測(cè)量血腫的大小、范圍，及時(shí)向患者和家屬解釋血腫的原因和采取的措施。如果血腫小可以讓它自行吸收，早期可以給予冷敷，讓患者臥床休息，患肢抬高，盡量少活動(dòng)。24h后給予50%的硫酸鎂濕熱敷，使局部的血液循環(huán)加快，促進(jìn)滲出物的吸收和消散，溫度適宜，不能燙傷皮膚，可以更換紗布，20min 1次，2次/d。大的血腫可在無(wú)菌操作下用無(wú)菌空針抽吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥和抗生素，防止感染，24h后可以熱敷，加速吸收；②皮下淤血的原因是加壓包扎時(shí)用力過(guò)大，繃帶包扎過(guò)緊，或者患者比較胖時(shí)容易出現(xiàn)。皮下淤血加壓包扎時(shí)用力不能太大要適中，壓迫止血的范圍不能太大，繃帶不能太緊。皮下淤血較重者、面積較大者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀的藥物，交待患者不能用手抓患處，防止皮膚被抓破引起感染，衣服要穿棉質(zhì)的寬大衣服，短期內(nèi)不能沐浴。淤血小的可以自行吸收，24h后熱敷，促進(jìn)淤血消散；③水泡發(fā)生的原因是因?yàn)榭噹О^(guò)緊，患者的活動(dòng)較多，紗布反復(fù)摩擦皮膚造成的。當(dāng)患者回到病房后護(hù)士要檢查繃帶包扎的松緊程度，如果包扎得過(guò)緊要讓通知醫(yī)生重新包扎。對(duì)于水泡直徑<2cm的水泡表面消毒后可以用無(wú)菌彈力繃帶加壓包扎，減少摩擦。直徑>3cm的水泡可以用無(wú)菌空針抽吸水泡液，抽干后用2%的碘伏涂上，無(wú)菌包扎，2～3d后換藥。水泡大的已經(jīng)破損的水泡，用生理鹽水清洗后，創(chuàng)面周圍用低流量的濕化氧氣吹敷，3次/d，貝復(fù)劑噴灑3次/d。促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。通過(guò)以上的護(hù)理措施患者的淤血、血腫皮膚水泡都能很好的得到控制。

3.4出院指導(dǎo) 肝癌介入治療的護(hù)理之出院指導(dǎo)：①保持心情舒暢，力戒憂思動(dòng)怒，以利穩(wěn)定病情，鞏固治療效果；②注意休息，動(dòng)靜結(jié)合，根據(jù)病情許可，掌握活動(dòng)適度；③注意營(yíng)養(yǎng)和衛(wèi)生，掌握飲食宜忌；④指導(dǎo)患者及家屬熟悉并發(fā)癥及病情變化的一般知識(shí)和一些簡(jiǎn)易的處理方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，穩(wěn)定病史；⑤定期隨訪，指導(dǎo)患者做好護(hù)理。

4 結(jié)論

肝癌介入治療肝細(xì)胞癌占90%以上，大多數(shù)的患者多為血供型，效果明確，預(yù)后良好?？墒遣涣挤磻?yīng)的存在往往給患者帶來(lái)痛苦，甚至喪失對(duì)治療及恢復(fù)的信心，要求護(hù)士在肝動(dòng)脈插管化療前積極開展健康教育，有效把握時(shí)機(jī)和針對(duì)性，在給患者做入院宣教的同時(shí)重點(diǎn)介紹有關(guān)疾病的知識(shí)、肝動(dòng)脈插管化療的一般方法及已經(jīng)治療患者的效果，以消除患者入院的緊張和焦慮心理。在術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生后進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理可以使患者安心治療，更好地應(yīng)對(duì)疾病，順利度過(guò)介入治療的難關(guān)。我們對(duì)本組患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后重視病情觀察，對(duì)治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施均取得滿意的治療效果。

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