摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)2008年7月～2013年2月在柳州市柳鐵中心醫(yī)院普外科及昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科238例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的圍術(shù)期臨床護(hù)理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 238例患者全部獲得手術(shù)成功，無1例行中轉(zhuǎn)開腹；無1例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間平均為286min；術(shù)中平均出血量160ml；患者疼痛時(shí)間減少，平均為36h，疼痛程度減輕，術(shù)后早期3d即可下床活動(dòng)，恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間為5d，較開腹手術(shù)縮短，平均術(shù)后10d左右出院。隨訪18個(gè)月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 通過加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，減輕了患者痛苦，患者恢復(fù)快，有效縮短了住院天數(shù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；直腸癌；手術(shù)；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：Objective To summarize the perioperative nursing experience of paitients undergoing laparoscopic colorectal cancer resection. Methods Retrospective analysis of perioperative clinical nursing data in 238 patients undergoing laparoscopic colorectal cancer resection in General Surgery of Liuzhou Railway Central Hospital and Gastrointestinal Surgery of Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from July 2008 to February 2013. Results All of 238 cases of Laparoscopic colorectal cancer resection patients were successfully completed the surgery without significant complications， and with no one case underwent laparotomy. The mean operative time was 286min； mean intraoperative blood loss was 160ml； pain time is reduced with an average of 36h in patients， pain relief， early postoperative ambulation 3d ，the time of resume normal eating is 5 days compared with open surgery shortened， The average time of discharge is about 10 days .No recurrence and metastasis occur following-up of 18 months .Conclusion By strengthening perioperative care， the length of hospital stay was effectively shortened， with pain relief and recovery quickly.

Key words：Laparoscopy； Colorectal cancer； Operation； Nursing

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。直腸癌既往的主要治療方式為開腹直腸癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)慢，術(shù)后平均20d出院。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟以及超聲刀和腔內(nèi)切割閉合器（Endo-GIA）的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌手術(shù)得到快速發(fā)展，其手術(shù)安全性和療效已得到證實(shí)[1]。我們通過加強(qiáng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期護(hù)理，減輕了患者痛苦，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短了住院天數(shù)，減少了住院費(fèi)用，現(xiàn)將腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1臨床資料

2008年7月～2013年2月在我院普外科及昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者238例，其中男134例，女性104例，年齡39～75歲，平均年齡59.7±6.3歲。其中直腸上段癌76例，直腸中下段癌162例，均實(shí)行完全腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，所有病例均無合并完全腸梗阻及無合并心肺等重要臟器功能障礙。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 直腸癌患者多數(shù)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病康復(fù)缺乏信心而引起恐懼和焦慮，應(yīng)與患者進(jìn)行有效溝通，使其消除心理恐懼，增強(qiáng)治療信心，積極配合治療和護(hù)理，必要時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，如有水、電解質(zhì)及酸糾正，以提高手術(shù)的耐受性。如合并有中重度營(yíng)養(yǎng)不良，配合給予19%脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）靜滴（胃腸外全營(yíng)養(yǎng)堿平衡失衡紊亂應(yīng)及時(shí)治療）。

2.1.3腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前給予充分的腸道準(zhǔn)備，排空腸腔內(nèi)的糞便和氣體，減少腸道細(xì)菌，從而有效的較少或避免術(shù)中污染和術(shù)后感染，有利于吻合口愈合，增加手術(shù)的成功率。具體做法如下：①?gòu)男g(shù)前3d給予少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前一天給予流質(zhì)飲食，以減少糞便，術(shù)前禁食12h，禁飲8h；②術(shù)前3d給予口服腸道抗生素慶大霉素8萬單位、甲硝唑0.4g，3次/d；③術(shù)前12h給予和爽2包兌水2000ml口服洗腸或20%甘露醇250ml兌水1000ml，1h內(nèi)喝完，囑患者下床活動(dòng)，直至排出無渣水樣便，年老體弱、心腎功能障礙、腸梗阻者禁用。必要時(shí)選擇經(jīng)肛門清潔灌腸；④手術(shù)麻醉期間腹內(nèi)壓增高和體位改變?cè)黾游竷?nèi)容物反流和誤吸，術(shù)晨應(yīng)留置胃管并持續(xù)負(fù)壓吸引[2]。

2.1.4術(shù)前常規(guī)給予備皮、備血、留置尿管等處理；并且指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)的方法。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后心理護(hù)理 直腸癌患者術(shù)后因創(chuàng)傷和應(yīng)激、疼痛、排便方式的改變和擔(dān)心愈后情況而加重心理負(fù)擔(dān)，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁[3]。通過了解患者的心理，進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)和健康教育，幫助其樹立建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2嚴(yán)密觀察生命體征變化，預(yù)防高碳酸血癥。因術(shù)中使用CO2建立人工氣腹，易引起高碳酸血癥，特別是合并有呼吸功能障礙的患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸次數(shù)及深淺度，給予持續(xù)吸氧，提高血氧分壓，使氧飽和度維持在98%以上，促進(jìn)CO2從體內(nèi)排出[4]。

2.2.3體位 術(shù)后給予去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止患者麻醉復(fù)蘇過程中嘔吐引起誤吸，生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，以利于腹腔引流及呼吸。術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢，24h后協(xié)助患者下地活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善呼吸功能，預(yù)防肺部感染、深靜脈炎和血栓的發(fā)生[5]。

2.2.4禁食、胃腸減壓，保持胃腸減壓管的固定、通暢，并記錄胃液性質(zhì)、顏色和量，告知患者及家屬胃腸減壓的目的和作用。

2.2.5準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和血壓，特別針對(duì)年老體弱及合并心功能不全的患者，根據(jù)情況動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)輸液速度和輸液量。

2.2.6引流管的護(hù)理 及時(shí)了解引流管擺放的位置，并在引流管上標(biāo)簽注明，保持各引流管固定和通暢，并告知患者翻身活動(dòng)時(shí)要小心，防止引流管脫出，每天動(dòng)態(tài)觀察引流液的性質(zhì)、量，顏色，更換引流袋2次/w，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，必要時(shí)遵醫(yī)囑行引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用有效的抗生素加生理鹽水進(jìn)行引流管的沖洗，引流管沖洗的過程，注意觀察患者的神志、面色，傾聽患者的主訴，如有發(fā)現(xiàn)患者神志改變，面色蒼白，訴腹痛加劇或突發(fā)腹痛，引流管輸入的液體和其它引流管引出的液體不平衡時(shí)，應(yīng)立即停止引流管沖洗，報(bào)告醫(yī)生。

2.2.7營(yíng)養(yǎng)支持 禁食期間給予19%脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）靜滴，必要時(shí)遵醫(yī)囑加入水溶性和脂溶性維生素、多種微量元素、谷氨酰胺、胰島素等，輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速30～50滴/min，保持勻速，最好使用輸液調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)1次/h，使全營(yíng)養(yǎng)液勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和利用。并監(jiān)測(cè)血糖，防止發(fā)生高血糖或低血糖。

2.2.8中心靜脈置管的護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換敷料1次/d，用茂康碘消毒穿刺部位的皮膚，觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、膿性分泌物等炎性反應(yīng)。告訴患者減少頸部活動(dòng)，每天測(cè)量中心靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)度，是否有脫出或更深進(jìn)入的現(xiàn)象。如有脫出，先用注射器回抽血液，確認(rèn)無回血，應(yīng)拔出靜脈導(dǎo)管；確認(rèn)有回血，方可輸液，并注意觀察局部有無腫脹、疼痛，患者有無胸悶、氣緊、呼吸困難、如出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)立即拔管，報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。

2.2.9并發(fā)癥的觀察 結(jié)直腸吻合口瘺的臨床表現(xiàn)是從引流管中引流出氣體、膿或者糞便，可伴有腹膜炎或肛門流膿[6]，所以術(shù)后注意觀察腹部體征，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱或引流管引出氣體、膿或糞便樣液時(shí)應(yīng)警惕吻合漏；如引流管引出大量鮮紅液1h超過200ml，應(yīng)警惕吻合口出血，立即報(bào)告醫(yī)生；如引流管引流出尿液樣的液體，應(yīng)警惕有輸尿管損傷[7]。

2.2.10結(jié)腸造口的護(hù)理 如手術(shù)方式采用腹腔鏡輔助Miles術(shù)，造口于手術(shù)后2～3d開放，要指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理。①皮膚護(hù)理：用清水洗凈造瘺口周圍皮膚，涂抹氧化鋅膏，防止皮膚紅腫、破潰、保持皮膚的完整性；②造口袋的使用：要準(zhǔn)備幾個(gè)交替使用或者使用一次性造口袋，及時(shí)更換，避免感染和臭氣；③造口常見的并發(fā)癥有 造口狹窄、水腫，造瘺腸端壞死、腸管回縮。要注意觀察糞便量及形態(tài)、造口形態(tài)及變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.11尿管護(hù)理 為防止術(shù)中輸尿管及膀胱損傷，防止直腸切除后膀胱后傾所致的尿潴留，術(shù)前置導(dǎo)尿管，術(shù)后要放置尿管5～10d，保持會(huì)陰部清潔。拔管前應(yīng)先夾畢尿管，定時(shí)開放，訓(xùn)練膀胱張力，膀胱功能恢復(fù)后方可拔管。

2.2.12飲食護(hù)理 術(shù)后肛門排氣后指導(dǎo)患者進(jìn)少量的水，第2d進(jìn)半量流質(zhì)飲食，如無腹痛腹脹第3d進(jìn)全量流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)。指導(dǎo)患者進(jìn)食要有規(guī)律，應(yīng)選用易消化的少渣食物，避免過稀和粗纖維較多的食物。以豆制品，蛋類魚類為好。水果和蔬菜易使糞便變稀及次數(shù)增多，可食用菜湯和果汁。

3結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均為286min；術(shù)中平均出血量160ml；患者疼痛時(shí)間減少，平均為36h，疼痛程度減輕，術(shù)后早期3d即可下床活動(dòng)，恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間為5d，較開腹手術(shù)縮短，平均術(shù)后10d左右出院。隨訪18個(gè)月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

4體會(huì)

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后患者恢復(fù)快，平均術(shù)后10d左右出院，縮短了住院天數(shù)，減少了住院費(fèi)用。我們通過加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后一系列圍手術(shù)期的護(hù)理措施：嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化；做好心理護(hù)理；保持胃腸減壓管和各種引流管的固定、通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并準(zhǔn)確記錄；監(jiān)測(cè)血糖、中心靜脈壓、準(zhǔn)確記錄出入量，為醫(yī)生補(bǔ)液提供準(zhǔn)確臨床依據(jù)；同時(shí)使用19%脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，做好基礎(chǔ)護(hù)理，有效的減少并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，縮短了下床活動(dòng)時(shí)間；縮短了平均住院天數(shù)。進(jìn)行飲食指導(dǎo)，幫助患者正視并參與造口護(hù)理，減輕了患者痛苦，有效改善了患者的生活質(zhì)量。

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編輯/成森