摘要：目的 探討PICC置管期間常見并發(fā)癥的預防和處理方法，提高導管使用率。方法 對本組42例PICC置管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行回顧性分析，總結(jié)減少并發(fā)癥的護理措施。結(jié)果 42 例置管患者中出現(xiàn)6 例并發(fā)癥，包括機械性靜脈炎、導管相關(guān)性感染、導管堵塞、導管外移、皮膚過敏，導管相關(guān)性壓瘡。結(jié)論 及時處理PICC導管的各類并發(fā)癥，可解除患者痛苦和顧慮，保障治療順利進行。

關(guān)鍵詞：PICC置管；并發(fā)癥；原因分析；護理措施

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC），特別適用于腫瘤放化療、靜脈高營養(yǎng)等需要長期補液的患者。PICC能為患者提供一條長期有效的靜脈通路，減少外周靜脈的反復穿刺，有效地保護了血管，為安全、及時靜脈用藥提供了便捷和保障。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2013年8月～2014年7月行PICC置管患者，共42例，其中男34例，女8例，盲穿32 例，B超引導下穿刺10例，穿刺部位選擇貴要靜脈28例，肘正中靜脈3例，頭靜脈1例，肱靜脈10 例。

1.2方法 采用GroshongNXT式 （ 美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式）PICC，型號7617405，規(guī)格4Fr，使用期限1年。臨床選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈及肱靜脈穿刺置管，穿刺后予X線攝片，確認導管頭端在上腔靜脈的中下1/3處。

2 結(jié)果

本組42例PICC置管患者中年齡39～62歲，平均年齡51.57歲。肺癌2例、子宮頸癌4例、胃癌1例、鼻咽癌14例、口腔癌7例、食道癌13例，胸腺癌1例；PICC導管留置時間17～181 d，平均81.2d；42例PICC導管中，經(jīng)治療結(jié)束后正常拔管34例，患者死亡后拔管的2例，發(fā)生導管并發(fā)癥6例，發(fā)生率為14.29%。6例導管并發(fā)癥為導管堵塞疏通無效的拔管1例；導管相關(guān)性感染的拔管1例；導管相關(guān)性壓瘡1例，此例患者待治療結(jié)束后已拔管；導管外移經(jīng)胸片驗證后繼續(xù)使用1例；機械性靜脈炎處理好轉(zhuǎn)后繼續(xù)使用1例；局部皮膚過敏對癥處理后繼續(xù)使用1例。

3 討論

3.1機械性靜脈炎 此例發(fā)生在置管后第4d，穿刺點上方靜脈呈條索狀，沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。該患者因選用左側(cè)頭靜脈穿刺，操作時送管不暢，多次反復送管，導管固定不妥[1]，多次機械刺激導致機械性靜脈炎。

3.1.1 處理 抬高患肢，在穿刺點上方行濕熱敷，2次/d，30minb/次，避免燙傷；經(jīng)常做握拳松拳活動。沿靜脈走向外涂喜療妥軟膏，每日數(shù)次。2d后沿靜脈走向外敷增強型潰瘍貼1w，促進局部血液循環(huán)。疼痛劇烈者，可口服止痛藥。該例患者經(jīng)對癥處理1w后，靜脈炎癥狀消失。

3.1.2 預防 置管前選擇合適的部位和血管，首選貴要靜脈、正中靜脈；其次是頭靜脈，最好選擇右側(cè)手臂，左臂靜脈路徑較長、彎曲，送管時難度較大，既易損傷血管，也易致導管異位。穿刺送管動作要輕柔，不能粗暴，要小幅度1cm的送管，減少對血管壁的刺激。同時要安慰患者，避免因心理緊張造成血管痙攣，引起送管困難。

3.2 導管相關(guān)性感染 患者感染發(fā)生在置管后61d，高熱、寒戰(zhàn)，穿刺側(cè)肢體皮膚紅腫，皮溫升高，穿刺點有膿性分泌物，有硬結(jié)伴疼痛。由于疾病使患者免疫力低下，侵襲性操作極易發(fā)生感染[2]；消毒不徹底，敷貼不透氣，出汗多造成傷口潮濕，未嚴格執(zhí)行無菌操作等多種因素都可能引起感染。

3.2.1處理 患者穿刺點出現(xiàn)紅腫熱痛、膿性分泌物。予立即換藥，消毒皮膚后，用百多邦軟膏外涂穿刺點及周圍皮膚，覆蓋無菌紗布后再貼透明敷料。對分泌物做細菌培養(yǎng)，應用抗生素。這名患者經(jīng)對癥處理后仍高熱，遵醫(yī)囑拔除導管，抽血培養(yǎng)，導管尖端作細菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性。拔管后，應用抗生素靜滴等行對癥治療，

3.2.2預防 嚴格執(zhí)行無菌操作，按操作規(guī)范嚴格消毒導管，定期換藥。常規(guī)更換傷口敷料（抗汗透明貼膜）1次/w，有潮濕、污染、松脫時立即更換。班班交接觀察并做好記錄。

3.3 導管堵塞 此例發(fā)生在置管后第178d?；颊咛幱谀[瘤終末期，惡液質(zhì)狀態(tài)，需要大量補液及靜脈高營養(yǎng)支持治療。高營養(yǎng)物質(zhì)是由糖、脂肪、氨基酸等大分子高粘度顆粒組成，易粘附在導管內(nèi)壁引起堵塞。

3.3.1處理 仔細檢查導管是否順暢，有無扭曲、折痕；若懷疑有血栓，可做血管B超確診，遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓。抽吸尿激酶（10000 u/ml）1ml，正壓封管，保留20min后，用20ml空注射器回抽，可多次反復操作，通暢后再用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，最后用肝素鈉封管。如果回抽不暢，經(jīng)重復多次使用后，如果仍不能再通，可行拔管處理。本例因溶栓失敗而拔管。

3.3.2 預防 封管的正確步驟：SASH法，即每次用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，當還剩0.5～1 ml生理鹽水時，慢慢退出至留針頭斜面在肝素帽中，采取邊推液邊拔針方式，針尖上要有水珠或有液體推出，才是有效的正壓封管。使用高黏度大分子藥物時應及時沖管，若使用卡文、力保肪寧等脂肪乳劑，應每4h沖管一次[3]。

3.4 導管外移 此例為肘下置管，患者衣袖較緊，肘部活動頻繁，穿刺部位在肘下4cm，穿刺后局部滲液較多，透明貼膜松動未及時更換，導致導管外移。

3.4.1處理 PICC置管后記錄導管外露長度，每班觀察導管滑出的長度，檢查導管有無折痕、破損，并做好記錄。及時更換貼膜，揭貼膜時，可先揭貼膜四周再自下而上向穿刺點揭除，接近中心點可輕輕按壓住導管，慢慢揭除；滲液較多時，可用無菌紗布按壓穿刺點外貼敷料吸收滲液，并每日換藥，直至滲液消失。注意導管固定，必要時可使用思樂扣固定導管，防止再次滑出。

3.4.2 預防 最好采用賽丁格超聲引導下于肘上靜脈置管。指導患者穿衣袖較寬松的衣服，肘關(guān)節(jié)避免頻繁劇烈運動。滲血、滲液較多時，應及時更換貼膜。做好活動指導。

3.5局部皮膚過敏 患者對3M紙膠布過敏，對透明敷料反應好。換藥時，膠布粘到皮膚上導致貼膜范圍外皮膚潮紅，瘙癢感，出現(xiàn)濕疹樣小水皰甚至破裂。

3.5.1處理 選用抗過敏的敷貼、膠布；膠布不可直接貼在皮膚上；可相應縮短換藥間隔時間，局部皮膚消毒后，用無菌棉簽涂以尤卓爾軟膏，再用無菌紗布覆蓋，牢固固定，換藥1次/d直至癥狀消失。

3.5.2預防 保持穿刺點干燥，選用抗汗、低致敏的貼膜、膠布，粘貼膠布的部位可用小塊紗布隔絕皮膚。如果滲液多，也可使用水膠體敷料吸收滲液，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥消退。

3.6 導管相關(guān)性壓瘡 PICC管長時間壓迫皮膚所致的損傷。導管固定時用力不妥，將導管及輸液接頭緊壓于患者的皮膚上，導管長時間壓于同一位置，局部皮膚缺血缺氧，血液循環(huán)障礙，導致壓瘡的發(fā)生。

3.6.1處理 使用高舉平抬法，無張力放置貼膜，體外導管\"U\"型、\"L\"型或\"S\"型擺放，并用\"Ω\"形固定法[4]固定導管。

3.6.2 預防 PICC導管穿刺處每次換藥維護后，注意變換導管的位置，觀察受壓部位皮膚血運、患者的感覺。固定時要采取高舉平抬法，無張力放置貼膜，貼好后囑患者屈肘檢查導管有無折疊，減少壓瘡的發(fā)生。

4 結(jié)論

本文對42例PICC導管置管期間所致6例并發(fā)癥的原因分析，通過改進穿刺方法、加強對導管的日常觀察及維護、健康宣教等，并采取相應防護措施，可以有效延長PICC導管的留置時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，充分發(fā)揮PICC導管的臨床利用價值。

參考文獻：

[1] 廖建鄂，谷小燕.PICC致機械性靜脈炎原因分析與防止[J].現(xiàn)代護理，2007，15（1）：1528.

[2] 黃瑞鳳.院內(nèi)感染相關(guān)因素及預防研究進展[J].護士進修雜志，2001，16（8）：593-595.

[3] 羅艷麗.李俊英.刁永書.2012靜脈輸液治療手冊，北京：科學出版社，85～87

[4] 孫莉.\"Ω\"形固定法在預防PICC導管性壓瘡中的應用[J].齊魯護理雜志，2012，18（4）：92.

編輯/王海靜