摘要：對12例陳舊性經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位患者，均采用背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合使用錨釘修補(bǔ)腕骨間韌帶、重建關(guān)節(jié)囊的方法，取得良好臨床效果。術(shù)前對患者進(jìn)行精心的護(hù)理和規(guī)范的術(shù)區(qū)準(zhǔn)備；術(shù)后患肢抬高背伸位，傷口局部冷療，密切觀察橈神經(jīng)側(cè)支，血運(yùn)，功能活動，指導(dǎo)功能鍛煉和健康教育，是患者術(shù)后早日康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞：經(jīng)舟骨骨折；月骨周圍脫位；背側(cè)入路；骨折固定；背側(cè)關(guān)節(jié)囊重建；康復(fù)護(hù)理；圍手術(shù)期護(hù)理

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是腕部最嚴(yán)重的損傷之一，占腕部損傷的3%～5%[1]。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位總發(fā)病率較低，腕骨數(shù)量多且相互重疊，部分臨床醫(yī)師缺乏足夠的認(rèn)識或重視，造成漏診、誤治、失治，形成陳舊性損傷，最終導(dǎo)致腕部功能部分甚至全部喪失等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。2010年10月～2013年10月我院共收治了12例陳舊性經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位患者，均采用背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合使用錨釘修補(bǔ)腕骨間韌帶、重建關(guān)節(jié)囊的方法，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年10月～2013年10月我院一共收治12例陳舊性經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位患者，男9例，女3例；年齡22～54歲，平均42.3歲；右腕8例，左腕4例；病因：高處墜落傷7例，車禍傷4例，扭傷1例；12例均為舟骨腰部骨折，2例合并橈骨莖突骨折。受傷至手術(shù)時間4～28w，平均9.3w?；纪笄旎顒雍臀樟Ψ謩e最小為健側(cè)的5%和7%，最大為健側(cè)的31%和44%，平均患腕屈伸活動和握力分別為健側(cè)的19%和26%。

1.2方法 患者仰臥位，手術(shù)在全麻+臂叢麻醉阻滯下進(jìn)行，腕背側(cè)作“S”形切口，顯露骨折，新鮮化折端，復(fù)位骨折，滿意后植入導(dǎo)針，擰入螺釘，取橈骨莖突松質(zhì)骨植骨。于頭狀骨植入2.0mm錨釘、lister結(jié)節(jié)尺側(cè)植入2.8mm錨釘修復(fù)重建背側(cè)關(guān)節(jié)囊，修復(fù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊及腕背側(cè)橫韌帶，切口引流。術(shù)后30cm鋼托固定腕關(guān)節(jié)于背伸20°，尺偏位。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后立即鼓勵患者活動患肢掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)。術(shù)后2w拆除切口縫線，術(shù)后6～8w患者骨痂生長情況拆除鋼托及固定頭月關(guān)節(jié)的克氏針，開始腕關(guān)節(jié)主被動功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

12例均獲隨訪，平均隨訪時間24個月（15～28個月）。末次隨訪時VAS評分0～6（1.6±0.8）分，其中9例患腕基本無疼痛。平均握力為為健側(cè)79%（44%～89%）。平均腕部活動度69%（20%～90%）。X線顯示12例患者正側(cè)位片均關(guān)節(jié)間隙良好，舟骨骨折愈合，平均愈合時間為16.8w（14～22w）。無舟骨、月骨壞死，舟月間距和月三角間距正常，無腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。末次隨訪時Cooney[3]評分：優(yōu)2例，良8例，可1例，差1例。3例體力勞動患者更換工作，1例患者直至末次隨訪仍未恢復(fù)工作，其余患者生活工作無明顯影響。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1健康教育 手腕部的活動對人們的生活非常重要，是個體與物質(zhì)世界交換的載體。經(jīng)舟骨月骨周圍陳舊性脫位往往會導(dǎo)致患者腕部疼痛，活動受限，嚴(yán)重影響患者日常生活，工作?；颊唛L期受到傷病的困擾往往情志不舒[4]。首先，主管護(hù)士應(yīng)該用通俗易懂的語言詳細(xì)講解該疾病的發(fā)病原因，受傷機(jī)制，延遲治療原因或誤診誤治原因，治療方式，近期、遠(yuǎn)期治療效果。讓患者及家屬充分了解經(jīng)舟骨月骨周圍陳舊性脫，為治療奠定基礎(chǔ)。其次，主管護(hù)士應(yīng)該為患者及家屬介紹該疾病目前的手術(shù)治療方式的類型及各種類型在適應(yīng)癥、手術(shù)時間、出血、費(fèi)用方面的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者選擇最適合自身情況的手術(shù)方式，減少患者疑問，增強(qiáng)器康復(fù)信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后感染的重要方面之一[5]。手腕部的術(shù)前準(zhǔn)備包括，修剪指甲，清潔皮膚，備皮，消毒包扎。指導(dǎo)患者反復(fù)至少3次用肥皂水清洗肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的肢體，特別是腕關(guān)節(jié)手術(shù)區(qū)域。從腋部致患肢遠(yuǎn)端所有毛發(fā)均予以剔出，該過程需防止皮膚損傷。術(shù)前進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚消毒并使用無菌敷料包扎。本組患者均進(jìn)行完整詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1患肢體位 經(jīng)舟骨月骨周圍陳舊性脫位患者手術(shù)區(qū)域軟組織瘢痕愈合或纖維增生嚴(yán)重，手術(shù)時剝離軟組織較多，術(shù)后當(dāng)天鋼托外固定，患肢活動受限，術(shù)后局部腫脹嚴(yán)重?；紓?cè)上肢應(yīng)該于功能位，略高于心臟水平，以利于靜脈回流減輕患肢腫脹，疼痛。本組患者均依從醫(yī)囑，時時抬高患肢。

3.2.2局部冷療 冷療或者冰敷可以收縮局部血管，減輕術(shù)區(qū)腫脹，緩解患者術(shù)后疼痛，術(shù)區(qū)不適[6]。術(shù)后腕關(guān)節(jié)持續(xù)使用治療巾包裹的冰袋冷敷3～4d，每3h更換1次，使用過程中應(yīng)該至少巡視1次/h，使用過程中需要避免冰袋于患肢直接接觸，冰袋不要置放于手術(shù)切口區(qū)域避免浸濕污染切口，應(yīng)注意觀察有無凍傷，有無發(fā)紺，有無感覺障礙。本組患者均規(guī)律、全程進(jìn)行傷肢冷療。

3.2.3功能訓(xùn)練 早期、完整、適度、個性的功能訓(xùn)練方案實(shí)施有助于患者功能的康復(fù)[7]。功能鍛煉應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，以指、腕活動為主，輔以肩肘活動，以健側(cè)帶動患側(cè)[8]。術(shù)后當(dāng)天即可于患者麻醉消退后行前臂、手部肌肉的等長收縮，可促進(jìn)靜脈回流，減輕局部腫脹。術(shù)后第2d開始進(jìn)行指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，避免關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3d開始腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動，以健側(cè)輔助患側(cè)，循序漸進(jìn)。本組患者均能在指導(dǎo)下做好各種功能訓(xùn)練，術(shù)后隨訪時：平均握力為為健側(cè)79%（44%～89%）。平均腕部活動度69%（20%～90%），取得較好功能。

3.2.4末梢感覺、血循、運(yùn)動觀察記錄 術(shù)后密切關(guān)注患側(cè)手指末梢血循，皮溫，膚色，感覺，毛細(xì)血管反應(yīng)時間，橈動脈搏動情況并及時記錄，如發(fā)現(xiàn)患側(cè)手指右麻木且進(jìn)行性加重，皮溫降低且進(jìn)行性加重，顏色暗紫，毛細(xì)血管反應(yīng)時間大于1s，動脈搏動減弱，患肢腫脹加重等情況。應(yīng)檢查包裝是否過緊、是否患肢過低，均應(yīng)該對癥予以處理。如無法處理則應(yīng)該及時匯報主管醫(yī)師。本組患者無一例出現(xiàn)上述情況。

參考文獻(xiàn)：

[1]Inoue G，Tanaka Y，Nakamura R.Treatment of trans-scaphoid perilunate dislocations by internal fixation with the Herbert screw[J].J Hand Surg Br，1990，15（4）：449-454.

[2]Stanbury S J，Elfat J C.Perilunate dislocation and perilunate fracture dislocation[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（9）：554-562.

[3]Cooney W P，Linscheid R L，Dobyns J H，et al.Scaphoid nonunion：role of anterior interpositional bone grafts[J].J Hand Surg Am，1988，13（5）：635-650.

[4]馮學(xué)英，高慶娟，國盼.情志調(diào)護(hù)干預(yù)對創(chuàng)傷骨折患者情志失調(diào)的影響[J].中國中醫(yī)急癥，2011，20（7）：1201-1202.

[5]周文娟，婁湘紅.近排腕骨切除術(shù)治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志2006，21（14）：27-29.

[6]霍建珊，陳妙霞，楊雯.關(guān)節(jié)鏡下治療腕三角纖維軟骨損傷患者圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（10）：41-42.

[7]何艷梅.冷療應(yīng)用在四肢骨折術(shù)后的效果觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（6）：146-147.

[8]吳富章，郭濤，洪星，等.陳舊性腕舟骨骨折的系統(tǒng)康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，26（5）：297-299.

編輯/成森