摘要：目的 分析研究肝膽手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺患者的護(hù)理方法。方法 以回顧性的方法總結(jié)與分析18例肝膽手術(shù)之后出現(xiàn)膽瘺患者的護(hù)理體會與經(jīng)驗。結(jié)果 17例膽瘺患者通過治療之后痊愈出院，所有患者的住院時間各不相同，平均住院27d；有1例肝移植膽瘺患者再次實施手術(shù)治療之后由于晚期腫瘤經(jīng)搶救無效后死亡。結(jié)論 科學(xué)合理的病情觀察，做好對患者的心理護(hù)理，腹腔沖洗護(hù)理與營養(yǎng)支持對于有效降低肝膽手術(shù)之后患者膽瘺的出現(xiàn)率有著非常重要的現(xiàn)實意義。

關(guān)鍵詞：肝膽；膽瘺護(hù)理

所謂膽瘺實際上就是膽汁通過異常通道向著異常出口排除的情況，此類現(xiàn)象的原因很多，可能由于肝內(nèi)外單管或者膽囊，通過某處或者多處器官、體表、孔道以及體腔，再次期間存在著多個病理性通道[1]。臨床研究顯示，膽瘺是肝膽疾病手術(shù)之后較為普遍的并發(fā)癥，其并發(fā)癥的出現(xiàn)率為13%，而膽瘺導(dǎo)致膽汁性腹膜炎的死亡率高達(dá)25.9%。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年6月～2014年6月收治了18例肝膽手術(shù)之后出現(xiàn)膽瘺的患者，其中男性12例，女性6例，患者年齡在49～71歲，平均年齡為59歲。腹腔鏡下的膽囊摘除術(shù)后8例，膽葉切除術(shù)后5例，膽總管結(jié)石行腸為何術(shù)后3例，肝移植術(shù)后2例。膽瘺出現(xiàn)術(shù)后3～7d，11例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫在38℃以上；12例患者有不同程度的反跳痛與腹痛，另外有9例患者的引流液是綜合或者金黃色膽汁樣改變，2例膽瘺患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎[2]。所選取的18例患者的血膽紅素和白細(xì)胞均存在升高和B超檢查結(jié)果顯示：不相同的腹腔積液。

1.2方法 所選取的18例膽瘺患者全部都接受了抗感染、生長抑制激素以及營養(yǎng)支持的應(yīng)用等檢查，9例患者實施腹腔沖洗，2例患者由于出現(xiàn)膽汁性腹膜炎而需要再次實施手術(shù)對其進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

17例膽瘺患者通過科學(xué)合理的治療后痊愈出院，其住院的平均時間為27d；1例患者肝移植膽瘺患者再次實施手術(shù)治療之后由于晚期腫瘤經(jīng)搶救無效后死亡。

3 護(hù)理

3.1病情分析 腹部體征能夠有效的反映患者是否真正存在膽汁性腹膜炎。此次研究的12例膽瘺患者腹部均有著不同程度的反跳痛和壓痛，特別是患者手術(shù)后有非常明顯的腹膜刺激征、壓痛以及反跳痛[3]。其中2例患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎，通過治療均痊愈；肝膽手術(shù)后通常需要放置雙套管實施腹痛引流，需要特別注意的是，引流管通常需要放置2～3d，引流液顏色會隨著時間的推移由血性液逐漸向血漿樣改變，這也是膽瘺早期的體現(xiàn)形式。此次研究9例患者的腹腔引流液呈現(xiàn)棕色或者金黃色膽汁樣變化。

3.2.1營養(yǎng)液配置 首先應(yīng)該知道，對營養(yǎng)液進(jìn)行配置一定要在超凈臺進(jìn)行；配置過程中應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，全部藥物同時按照順利有序注入3L袋，[4]電解質(zhì)與微量元素加入至氨基酸注射液內(nèi)，硫酸鹽加入至葡萄糖內(nèi)，水溶性的維生素與脂溶加入至脂肪乳，其先后順序是：首先將葡萄糖放置3L袋中，其次是氨基酸，最后是脂肪乳。另外要標(biāo)注好配置時間，同時保持室溫在23℃。

3.2.2靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 18例膽瘺患者全部都使用中心靜脈導(dǎo)管輸入，對靜脈導(dǎo)管穿刺口通常使用3M透明貼進(jìn)行保護(hù)，每3d使用安爾碘消毒穿刺口要及時更換敷貼，假若敷貼松脫或者潮濕應(yīng)該對其進(jìn)行更換，同時分析局部是否存在痛、紅、熱以及腫現(xiàn)象。此次研究中1例患者在輸注時間段沖刺口呈現(xiàn)了痛、紅、熱以及腫現(xiàn)象，此時給予溶度為75%的酒精進(jìn)行濕敷，48h后局部的紅腫減退。營養(yǎng)液輸注之前和輸注完成之后需用生理鹽水或者肝素鈉鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行沖洗。

3.2.3并發(fā)癥護(hù)理和分析 電解質(zhì)紊亂、敗血癥以及空氣栓塞為胃腸外營養(yǎng)較為普遍的并發(fā)癥，所以在輸注時，一定要嚴(yán)格實施無菌操作，仔細(xì)分析研究患者是否存在感染體征的現(xiàn)象，比如寒戰(zhàn)、脈速以及發(fā)冷、體溫上升等。有規(guī)律性的檢查患者，檢查導(dǎo)管的銜接處是否穩(wěn)固好，以此防止出現(xiàn)空氣栓塞；檢測生化指標(biāo)是否存在改變，及時糾正電解質(zhì)的絮亂。

3.3藥物治療護(hù)理 質(zhì)子泵抑制劑和生長抑制激素能夠有效治療膽瘺。質(zhì)子泵抑制劑借助特殊作用在壁細(xì)胞中質(zhì)子以此減少胃酸的分泌，該藥物副作用較少，使用過程中可能會有頭暈癥狀；生長抑制激素最常用的為斯他寧和醋酸奧曲肽，能夠有效抑制胃泌素、胃蛋白酶和胃酸的分泌，最終促進(jìn)瘺口的愈合，該藥物的主要副作用表現(xiàn)為嘔吐、頭暈以及惡心，偶爾有過敏反應(yīng)。而斯他寧需要24h持續(xù)的靜脈點滴，其給藥時間通常為6d，當(dāng)瘺口完全愈合后應(yīng)持續(xù)點滴1～2d，這樣能夠有效預(yù)防反跳作用，通常250μg/h，如果速度過快患者會出現(xiàn)頭暈、惡心以及嘔吐現(xiàn)象。此次研究的患者在使用斯他寧生長抑制劑時間內(nèi)均使用輸液恒速儀來對輸液的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3.4腹腔沖洗護(hù)理 所謂的腹腔沖洗實際上就是能夠徹底有效的排出外漏至腹腔的膽汁和壞死組織，使得創(chuàng)腔能不斷縮小，最終促進(jìn)瘺口的愈合。而腹腔沖洗液體通常使用復(fù)方氯化鈉或者生理鹽水，生理鹽水不但能夠促進(jìn)肉芽組織的生長，以消除組織水腫，同時不斷用生理鹽水沖膽汁溢出處，能夠稀釋膽汁與防止腹腔臟器腐蝕。另外持續(xù)水流沖洗能夠避免壞死組織堵塞引流管口，保障引流的通暢。

3.4.1科學(xué)沖洗 保持合理負(fù)壓，在不間斷沖洗負(fù)壓引流時，應(yīng)該根據(jù)引流粘稠度、量以及顏色對負(fù)壓實施調(diào)整，通暢負(fù)壓是10kPa～20kPa帕。假若引流液顏色較深或者有絮狀物時，其負(fù)壓可以適當(dāng)調(diào)大，另外要加大滴入生理鹽水的速度，這樣能夠稀釋粘稠的引流物。當(dāng)負(fù)壓較大時，易出現(xiàn)吸附導(dǎo)管周邊組織致使出血的現(xiàn)象，最終使得引流管凹陷影響著引流；如果負(fù)壓較小，引流不順暢，會使得液體堵留至腹腔導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹。

3.4.2引流液分析 為了能更加方便的分析引流液的性質(zhì)與顏色，引流瓶通常使用無色的透明瓶，膽瘺時所沖洗出來的引流液為黃綠色或者金黃色，隨著沖洗時間的推移，瘺口的愈合，其引流液體的顏色應(yīng)該逐漸變淺。假如引流液是血性液體應(yīng)該懷疑是否存在出血的可能[5]，或是由于引流管和竇道組織摩擦過大導(dǎo)致組織出血，此時應(yīng)該及時有效的調(diào)整負(fù)壓，分析患者的腹部體征和生命體征的改變，另外科學(xué)合理的記錄沖洗量和引出量。此次研究中沒有1例患者出現(xiàn)因為負(fù)壓吸引力過大而引發(fā)的出血并發(fā)癥。

3.4.3皮膚護(hù)理 分析引流管周邊皮膚是否存在痛、紅、腫以及熱等炎癥現(xiàn)象，假若引流管周邊皮膚被消化液體侵蝕，那么應(yīng)該用生理鹽水對其進(jìn)行清洗，同時涂抹一定的氧化鋅軟膏，如此能預(yù)防引流液對皮膚造成腐蝕。此次研究沒有出現(xiàn)1例引流管口和周邊皮膚感染的現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳亞芳.胰頭癌術(shù)后腹腔雙套管護(hù)理[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2006.2.

[2]王正力，吳德利.官昌強(qiáng).膽管手術(shù)后膽漏的原因及治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007.5.

[3]倪元紅.彭南海.腹腔沖洗與雙套管負(fù)壓引流的護(hù)理進(jìn)展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007.6.

[4]董齊，杜微，李殿.膽道術(shù)后膽汁性腹膜炎14例分析[J].實用外科雜志，1993.6.

[5]錢東紅.15例膽道術(shù)后膽漏的治療及臨床分析[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009.2.

編輯/王海靜