摘要：通過對(duì)108例腎結(jié)石患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，提出術(shù)后護(hù)理在做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理的技術(shù)上，做好導(dǎo)尿管、腎造瘺管、雙J管的護(hù)理，密切觀察術(shù)后并發(fā)癥，如有及時(shí)處理。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；術(shù)后護(hù)理；體會(huì)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見病之一，我國(guó)每年新發(fā)病率為150～200/10萬，大約25%的患者需要住院治療，為了減輕患者病痛，盡可能的保護(hù)患者的腎功能，改善患者預(yù)后，對(duì)于診斷明確的腎結(jié)石應(yīng)盡早手術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotripsy， PNL）逐漸取代開放手術(shù)成為腎結(jié)石特別是鹿角型腎結(jié)石的首選治療方法。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后易產(chǎn)生各種并發(fā)癥[1]。因此，護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，并注意在臨床實(shí)踐中總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后護(hù)理對(duì)患者的病情康復(fù)有重要的意義。筆者就2013.8～2015.1于我院行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的108例患者臨床資料進(jìn)行分析，術(shù)前術(shù)后給予整體護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013.8～2015.1在我院行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的108例腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，男65例，女43例；年齡22～76歲；其中多發(fā)性結(jié)石38例，單發(fā)性結(jié)石70 例；左腎結(jié)石41例，右腎結(jié)石39例，雙側(cè)結(jié)石28例，所有患者術(shù)前均行CT檢查，結(jié)石直徑為1.4～6.2 cm；所有患者均有不同程度的腎積水。

1.2 方法 患者取截石位，在全麻狀態(tài)下常規(guī)消毒會(huì)陰皮膚、鋪巾、展單。經(jīng)尿道置入F24 30°膀胱鏡，留置輸尿管內(nèi)導(dǎo)管一枚。撤出輸尿管鏡，留置20F導(dǎo)尿管一枚。將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上，并連接生理鹽水行人工腎積水。人工腎積水成功后，患者改為俯臥位，腰部墊高，使肋間隙增寬，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪巾、展單。常規(guī)X線或B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，一般用17.5G穿刺針穿刺進(jìn)入腎盂，穿刺點(diǎn)的選擇以能盡量取凈結(jié)石及解除腎盂出口的梗阻， 以穿刺中盞最多，見尿液流出說明穿刺成功。沖洗干凈后置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，分別用10F、12F、14F、16F筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張穿刺通道。置入剝皮鞘，8/9.8F輸尿管鏡確認(rèn)通道后，沿鏡鞘置入8/9.8F輸尿管鏡確認(rèn)通道后，使用金屬擴(kuò)張器由15F開始擴(kuò)張，以3F遞增擴(kuò)張通道至24F，置入10°腎鏡觀察集合系統(tǒng)、結(jié)石形態(tài)。用EMS彈道系統(tǒng)將結(jié)石擊碎成小塊狀，常規(guī)用套石籃及鉗子清除視野可及結(jié)石。查無明顯出血及結(jié)石殘余后，撤出輸尿管導(dǎo)管。所有患者均通過腎造瘺置入6F雙J管，留置14F腎造瘺管。如結(jié)石一次不能取凈需再次取石者， 間隔1w再行二期取石。結(jié)石取凈后3～6d拔除腎造瘺管， 雙J管于術(shù)后第4～6w拔除。

2 結(jié)果

86 例取石無殘留，22例術(shù)后殘留碎石，均行經(jīng)原通道二期取石完全清除。在經(jīng)過精心的治療和護(hù)理后，結(jié)石清除率為 100%，經(jīng)術(shù)后統(tǒng)計(jì)調(diào)查，患者對(duì)護(hù)理的滿意度為100%。術(shù)后患者均有不同程度疼痛，其余并發(fā)癥22例，其中7例感染，11例發(fā)熱，給予抗生素抗炎治療1w后體溫正常，4例出血，給予夾閉腎造瘺管，止血藥物治療，1～3d后引流液清亮。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓，脈搏，心率和血氧飽和度，需要時(shí)給予患者吸氧，術(shù)后常規(guī)禁飲食至肛門通氣，肛門通氣后，囑患者1～3d內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，待3d腸道功能完全恢復(fù)后，食用蛋白質(zhì)含量豐富的食物促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)提醒患者多飲水，以促進(jìn)碎石的排出。

3.2 術(shù)后心理護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后患者多情緒低落，易激惹和焦慮，故術(shù)后應(yīng)多與患者交流，詳細(xì)向患者及其家屬交待術(shù)后應(yīng)注意的問題，使患者及其家屬心理上增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)了解患者心理需求，通過熱情周到的護(hù)理服務(wù)，打消患者對(duì)手術(shù)效果的憂慮，使患者保持積極良好的心態(tài)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3導(dǎo)尿管和腎造瘺管護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡術(shù)后，常規(guī)保留導(dǎo)尿管與腎造瘺管，規(guī)范全面的護(hù)理有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。①正確規(guī)范的固定導(dǎo)尿管及腎造瘺管，導(dǎo)尿管應(yīng)低于尿道口平面，避免尿液逆流引發(fā)感染。引流管應(yīng)低于引流口平面，防止引流管打折，彎曲，并放置于患者不易接觸到的位置。②定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，定時(shí)更換引流袋，對(duì)引流液及尿液的顏色、性狀和量進(jìn)行觀察和記錄，若有異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生給予處理。③應(yīng)密切觀察尿袋中碎石的排出情況，以及時(shí)了解患者病情。

3.4雙 J 管護(hù)理 術(shù)后為了引流尿液及腎積水，支撐輸尿管，加快患者術(shù)后腎功能的恢復(fù)，常規(guī)留置雙 J 管。由于雙J管上下端彎曲的特殊結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)腰痛，血尿等情況，故囑患者術(shù)后活動(dòng)要適度，及時(shí)對(duì)膀胱進(jìn)行排空以防止尿液返流，若出現(xiàn)上述癥狀，給予解痙，止血，抗感染等治療。

4 并發(fā)癥的觀察及處理

4.1出血 出血是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后24h內(nèi)出血發(fā)生率為2.75%[2]。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察腎造瘺管及導(dǎo)尿管引流液的顏色，性質(zhì)、量，并注意腎造瘺口敷料有無滲血。如果短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管內(nèi)引流出大量血性液體，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，并采取暫時(shí)夾閉腎造瘺管以達(dá)到止血目的[3]。本組4例患者術(shù)后6h出現(xiàn)出血癥狀，發(fā)生率為3.70%與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，給予夾閉腎造瘺管6h再開放，止血藥物處理，術(shù)后3d，引流液均變清亮。

4.2 術(shù)后感染 護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者術(shù)后體溫變化，囑多飲水，飲水量2000 ml/d 以上；對(duì)持續(xù)高熱的患者，可考慮術(shù)后感染，及時(shí)采取降溫措施。本組 11 例患者術(shù)后 12 h 內(nèi)發(fā)熱，5例體溫>38.5 ℃，均給予敏感抗生素抗炎治療，1w后體溫恢復(fù)正常，其余患者給予物理降溫，24h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

4.3 疼痛 患者術(shù)后因腎穿刺造瘺或雙J管刺激，常有腰部疼痛等癥狀，可予以止痛藥處理，值得注意的是，患者術(shù)后排出碎石時(shí)，有發(fā)生腎絞痛的可能。若本組疼痛患者中，有6例患者術(shù)后3d～5d在排出碎石時(shí)，出現(xiàn)腎絞痛癥狀，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌注后，疼痛均緩解。

4.4 尿路刺激癥狀 由于雙J管上下端的彎曲構(gòu)造，容易刺激尿道粘膜引發(fā)患者尿頻，尿急等尿路刺激癥狀，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者尿路刺激癥狀與體位的關(guān)系，囑患者變換體位，以觀察其癥狀是否有所緩解，必要時(shí)可提前行膀胱鏡下調(diào)整雙J管位置或行提前拔管操作[4， 5]。

5討論

近些年來隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，腎結(jié)石的發(fā)病率連年上升，傳統(tǒng)治療腎結(jié)石治的方法主要有藥物治療，體外沖擊波碎石（ESWL），開放手術(shù)治療等，藥物治療適用于結(jié)石小于 0.6 cm的患者；體外沖擊波碎石適用于腎盂結(jié)石或中上盞結(jié)石且直徑小于 0.2 cm；開放手術(shù)由于損傷大，出血多，恢復(fù)慢，目前已經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)所漸漸取代。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有微創(chuàng)，取石效率高，患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已逐漸成為腎結(jié)石特別是鹿角型腎結(jié)石，肥胖患者腎結(jié)石，腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等結(jié)石的首選手術(shù)方案，其通過B超或X線C形臂機(jī)下定位，建立起腎盂到皮膚的通道，通過激光，氣壓彈道，超聲，液電擊碎等方式將結(jié)石擊碎而排出體外[6]。但其術(shù)后容易出現(xiàn)出血，感染，腎周臟器損傷等并發(fā)癥，所以，做好經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)后護(hù)理，對(duì)于患者病情恢復(fù)有重要意義。

本研究從基礎(chǔ)護(hù)理，心理護(hù)理到術(shù)后出血，感染等并發(fā)癥的護(hù)理做到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善處理，最大限度地減輕了患者的痛苦，加快了患者術(shù)后恢復(fù)的速度，提高了患者的護(hù)理滿意度，綜上所述，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)后護(hù)理對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后恢復(fù)有重要意義，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者臨床護(hù)理滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 郭洪偉.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10（14）：1295-1296.

[2] 李素瓊，楊雪梅，劉學(xué)會(huì)，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].臨床護(hù)理雜志，2011，10（3）：33-34.

[3] 黃莉燕，梁秋梅，李秋萍，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7（23）：2077-2078

[4] 蔡利霞.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理對(duì)策[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（6）：986-987.

[5] 葉翠紅.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（25）：25-26.

[6] 李遜，曾國(guó)華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石（20年經(jīng)驗(yàn)）[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，36（2）：124-126.編輯/王海靜