摘要：目的 探討早期留置胃管在腦卒中吞咽困難患者的預(yù)后護(hù)理觀察。方法 選取在本科住院治療腦卒中合并吞咽困難患者58例，隨機(jī)分為對(duì)照組、鼻飼組，對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，鼻飼組在入院24～72h內(nèi)予以鼻飼留置。結(jié)果 住院3w后神經(jīng)功能評(píng)分（NHISS評(píng)分），鼻飼組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)照組肺部感染發(fā)生率為58.97%，鼻飼組肺部感染發(fā)生率28.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鼻飼組住院3w后前白蛋白顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 早期鼻飼留置能夠改善伴有吞咽困難的腦卒中患者的預(yù)后，有效的防治并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：本文

腦卒中是常見(jiàn)的老年性疾病，具有起病急、恢復(fù)慢、致殘致死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，伴吞咽功能障礙的患者出現(xiàn)預(yù)后較差的情況，檢測(cè)肝功能前白蛋白顯著低于正常飲食的患者，影響患者的恢復(fù)，再者腦卒中患者中肺部感染是最為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，研究表明，腦卒中伴吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)37%～78%[1]，其中部分患者臨床上表現(xiàn)為\"無(wú)癥狀\"吸入食物或液體，是腦卒中患者 多器官衰竭 的重要原因[2]。而合并肺部感染的腦卒中患者死亡率明顯高于肺部未感染者[3]。早期預(yù)防肺部感染成為腦卒中患者治療、護(hù)理工作中的重點(diǎn)。我科早期留置胃管預(yù)防腦卒中吞咽困難患者改善患者的預(yù)后及預(yù)防肺部感染取得的效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年5 月～2015 年4 月在在我科住院治療的伴不同程度吞咽困難腦卒中患者58 例，其中男30例，女28例，年齡48～87 歲，平均（55.87±3.98） 歲，入院病程數(shù)小時(shí)～3d其中缺血性腦卒中31例、出血性腦卒中27 例，伴昏迷19 例，所有患者入院后完善神經(jīng)影像學(xué)、胸片、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，兩組患者臨床資料如性別、年齡、疾病類型、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吞咽困難采用GUSS 吞咽功能量表評(píng)估異常者；入組標(biāo)準(zhǔn)：病程24 h 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT 及MRI 診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴隨經(jīng)GUSS 吞咽功能評(píng)估不同程度吞咽困難、無(wú)口腔及咽喉占位病變患者，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血及原發(fā)性肺部感染患者。

1.2方法

1.2.1所有患者均在入院次晨抽取空腹血查肝功能、血常規(guī)等常規(guī)檢查，入院24h內(nèi)完善胸片檢查。

1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。①做好口腔護(hù)理：根據(jù)患者情況給予口腔護(hù)理2～4 次/d，保持患者口腔清潔，防止食物殘?jiān)?、胃?nèi)容物誤吸入肺。②體位護(hù)理：選擇既安全又有利于進(jìn)食的體位，能坐起的患者取坐位進(jìn)食，頭略前屈，不能坐起的患者取仰臥位將床頭抬高30°，頭下墊枕使頭部前屈。③防止感染：病房定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室溫（18 ℃～22 ℃ ）、濕度（50%～60%） 適宜；護(hù)理人員進(jìn)行日常護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少醫(yī)源性感染幾率，尤其是進(jìn)行吸痰操作時(shí)；根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理用藥，避免患者體內(nèi)菌群失調(diào)，二重感染；排痰困難者可行吸痰、霧化吸入、翻身叩背協(xié)助排痰，操作時(shí)手掌呈杯狀，從外向內(nèi)、由下至上進(jìn)行節(jié)律性快速叩擊，15 min/ 次，1次/2h；④飲食指導(dǎo)：患者采取坐位進(jìn)食，以凍狀、糊狀或藥丸狀食物為主，盡量減少水、果汁、牛奶等液體類食物，以減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)食后保持坐位、半臥位1 h，可減少胃內(nèi)容物反流的發(fā)生。⑤吞咽功能鍛煉：正確指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行鼓腮、磕牙訓(xùn)練，以及吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀物理治療，鍛煉吞咽肌群，增加患者吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，該鍛煉宜早，昏迷患者清醒后應(yīng)立即進(jìn)行該項(xiàng)鍛煉，以改善患者吞咽障礙情況，預(yù)防誤吸導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生，改善患者預(yù)后。⑥心理護(hù)理：全面評(píng)估患者心理狀態(tài)，及時(shí)了解患者的心理變化和需求，針對(duì)患者不同的心理障礙，施以相應(yīng)的心理護(hù)理，從而激發(fā)、鼓勵(lì)和支持患者，改善患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3鼻飼組 在對(duì)照組患者常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，入院后1～3 d進(jìn)行留置胃管并護(hù)理。對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，介紹留置胃管鼻飼飲食的重要性及必要性，講解留置胃管過(guò)程中的不適感，緩解患者緊張情緒，并給予舒適體位，使其放松，以最佳的狀態(tài)配合護(hù)理人員留置胃管操作。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔緩慢，切勿暴力，并告知患者配合方法和動(dòng)作要點(diǎn)，配合好時(shí)及時(shí)給予鼓勵(lì)，鼻飼前應(yīng)翻身拍背后清除呼吸道分泌物，鼻飼后半時(shí)內(nèi)盡量不再吸痰，鼻飼時(shí)保持頭高位即抬高床頭30°～45°或坐位（ 腦出血為15°～30°），鼻飼結(jié)束后繼續(xù)保持原體位1 h，且不可翻身、叩背、挪移，如出現(xiàn)嘔吐時(shí)立即予頭偏一側(cè)，以減少胃內(nèi)容物反流或嘔吐，避免誤吸而引起肺部感染。鼻飼量開(kāi)始時(shí)給予100～150 ml/ 次流質(zhì)，如無(wú)不適時(shí)可逐漸增加至300～400 ml/ 次，以少量多餐為原則，總量不超過(guò)2500 ml/d，2次鼻飼時(shí)間間隔應(yīng)>2 h。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能評(píng)分：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NHISS）分別在患者入院時(shí)及入院后3w進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 前白蛋白測(cè)定 分別在患者入院次晨及入院3w后抽取空腹血檢測(cè)。

1.3.3肺部感染參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下符合3 條即可診斷，①呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰等；②體溫：≥ 37.5 ℃ ；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥ 10×109/L；③聽(tīng)診：干濕啰音、呼吸音減弱；④X 線：炎性改變；⑤痰菌培養(yǎng)：陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件經(jīng)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行單因素分析時(shí)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

入院后3w從NHISS評(píng)分、肺部感染及前白蛋白三方面對(duì)經(jīng)相應(yīng)護(hù)理的58例患者進(jìn)行評(píng)定，鼻飼組顯著優(yōu)于常規(guī)組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

3 討論

腦卒中是中老年人常見(jiàn)疾病之一，對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者，早期留置胃管可有效改善腦卒中的預(yù)后，有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)于吞咽功能中重度障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者，其臨床價(jià)值更為重大。通過(guò)我們的觀察，早期留置胃管能有效的提供給患者充足的營(yíng)養(yǎng)，保證患者蛋白尤其是前白蛋白的攝入，有文獻(xiàn)報(bào)道前白蛋白影響著腦卒中患者的預(yù)后，低前白蛋白的患者預(yù)后差[4]。此外，鼻飼組肺部感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明早期留置胃管可有效的預(yù)防腦卒中肺部感染的發(fā)生。

綜上，我們認(rèn)為對(duì)于合并有吞咽功能障礙的患者，早期予以胃管留置能有效的改善患者的預(yù)后，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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