摘要：總結(jié)10例肺癌患者化療間歇期發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的原因并分析及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)并不典型，臨床上需要及時(shí)與輸液反應(yīng)、感冒等進(jìn)行鑒別。高度重視攜帶PICC的肺癌患者每一個(gè)感染征兆，正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本，及時(shí)采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，熟練掌握PICC導(dǎo)管的維護(hù)技巧，加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無菌操作、患者管理、環(huán)節(jié)管理及環(huán)境管理等，是預(yù)防和治療PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肺癌；化療間歇期；PICC；CRBSI

對(duì)于肺癌化療患者，PICC作為化療輸液的安全通道之一， 不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預(yù)防了化療藥物導(dǎo)致的靜脈炎癥及液體外滲致?lián)p傷的發(fā)生。但PICC導(dǎo)管在使用過程中常出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 （Catheter-related blood stream infection，CRBSI），可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至增加病死率[1]。 我科肺癌化療2013年全年共行PICC置管214例，PICC留置期間（2013年3月初～2015年3月底）10例患者發(fā)生化療間歇期導(dǎo)管相關(guān)性血流感染， 通過認(rèn)真細(xì)致的觀察鑒別和及時(shí)有效的治療護(hù)理，感染癥狀均得到控制。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組10例發(fā)生CRBSI的患者中，男6例，女4例，年齡在45～78歲，平均年齡為68歲；均為肺癌晚期，體質(zhì)消瘦； 10例均使用前修剪式5Fr PICC（美國(guó)，BD公司），帶管時(shí)間10～180d，其中7例拔管，3例經(jīng)抗感染治療后繼續(xù)帶管出院。

2 CRBSI的診斷與鑒別

2.1 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)疾病控制中心（CDC）給出的定義為[2]：血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者有血行感染的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等，并從導(dǎo)管和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，且滿足以下條件之一：①半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu，同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物且伴有明顯的局部或全身中毒癥狀；②從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血∶外周血）≥5∶1；③從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h；④外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一微生物。

2.2導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床鑒別原因分析 本組10例帶管患者發(fā)生CRBSI均在化療間歇期，帶管數(shù)日無不適主訴，感染過程中PICC穿刺側(cè)上肢無任何局部感染跡象，而10人體質(zhì)均瘦弱。

2.2.1CRBSI與感冒癥狀的鑒別原因分析 本組2例急診發(fā)熱入院，5例患者至醫(yī)院行PICC維護(hù)，回家后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等類似感冒樣癥狀，最高體溫39℃以上，患者及家屬誤認(rèn)為是體質(zhì)虛弱、路途中受涼引起感冒，隨即自服抗感冒藥和頭孢類抗生素后癥狀減輕或消失，并未及時(shí)就診。1w后行PICC沖封管再次出現(xiàn)類似癥狀，隨即告知醫(yī)生，考慮發(fā)熱與導(dǎo)管有關(guān)，予血培養(yǎng)等檢查最終確診并拔管。通過觀察發(fā)現(xiàn)，CRBSI導(dǎo)致的發(fā)熱癥狀主要發(fā)生在PICC維護(hù)沖封管以后，定植在導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌一次性隨沖封管液大量進(jìn)入血循環(huán)，引起一過性菌血癥，導(dǎo)致寒戰(zhàn)、發(fā)熱，由于沖封管液量少，沖封管后PICC處于封管狀態(tài)，不再有細(xì)菌持續(xù)進(jìn)入血循環(huán)，患者的自身免疫加上口服抗生素，則菌血癥可能暫時(shí)減輕甚至緩解，待下次沖封管時(shí)再次出現(xiàn)類似癥狀時(shí)才會(huì)與PICC進(jìn)行聯(lián)系，往往增加感染進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)。故PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)注意傾聽患者關(guān)于寒戰(zhàn)、發(fā)熱等方面的主訴，及時(shí)鑒別并給予處理。

2.2.2 CRBSI與輸液反應(yīng)的鑒別原因分析 本組4例住院患者化療結(jié)束停止輸液，3d后給予靜脈輸液輔助治療時(shí)，輸液1h左右出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱、面色發(fā)紺等急性癥狀，體溫最高達(dá)40℃，癥狀與輸液反應(yīng)非常相似，及時(shí)遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，1～2h后癥狀緩解， 但更換液體后仍然出現(xiàn)發(fā)熱且不能自主緩解。次日PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液時(shí)癥狀同前，對(duì)癥處理后，相同的液體通過對(duì)側(cè)留置針靜脈輸注則沒有不良反應(yīng)。通過分析認(rèn)為，CRBSI導(dǎo)致的輸液反應(yīng)樣癥狀，一方面為導(dǎo)管內(nèi)定植的細(xì)菌一次性隨沖管液大量進(jìn)入血循環(huán)，引起菌血癥；另一方面與輸液時(shí)經(jīng)過導(dǎo)管的液體不斷把定植的細(xì)菌帶入血循環(huán)導(dǎo)致持續(xù)菌血癥甚至敗血癥有關(guān)。而輸液反應(yīng)通常在停止輸液、更換液體并對(duì)癥處理后很快緩解，這點(diǎn)可以用于對(duì)兩者的初步鑒別。通過回顧性分析，筆者認(rèn)為，帶有PICC導(dǎo)管的患者，在沒有局部感染跡象的情況下，出現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)沖管或輸注液體后發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感冒或輸液反應(yīng)樣癥狀時(shí)，首先應(yīng)該考慮導(dǎo)管內(nèi)感染的可能，并及時(shí)反復(fù)抽取血標(biāo)本鑒別處理，不應(yīng)作為感冒或輸液反應(yīng)等處理，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

本組10例患者出現(xiàn)上述癥狀后均立即通知醫(yī)生，并在寒戰(zhàn)發(fā)熱和使用抗生素之前， 嚴(yán)格無菌操作下予雙份血培養(yǎng)，最終7例拔管后均行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果7例均確診為CRBSI，其中鮑曼溶血桿菌感染5例，綠膿桿菌感染1例；另1例血培養(yǎng)為陽(yáng)性， 病原菌為白色念珠菌，未拔管因此沒有行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，最后通過積極治療而再次帶管出院。其余導(dǎo)管和雙份血培養(yǎng)細(xì)菌具有同源性。8例符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中4例患者導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)陽(yáng)性均在3d內(nèi)出報(bào)告， 明顯早于外周血培養(yǎng)結(jié)果，其CRBSI的診斷結(jié)果與上述標(biāo)準(zhǔn)完全一致。

3 CRBSI患者的護(hù)理

3.1生命體征觀察及病房環(huán)境的管理 密切觀察患者寒戰(zhàn)、高熱的發(fā)生規(guī)律及與PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液或沖管的時(shí)間關(guān)系，判斷伴隨癥狀與菌血癥發(fā)生原理的相似性，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏和血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑處理寒戰(zhàn)、高熱、缺氧等急性癥狀；做好病房的環(huán)境消毒工作，于紫外線照射或空氣消毒每日兩次，定期開窗通風(fēng)。

3.2正確采集細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本 當(dāng)可疑CRBSI時(shí)，在開始抗菌藥物治療前，分別自導(dǎo)管和對(duì)側(cè)外周靜脈留取血標(biāo)本， 而且培養(yǎng)瓶上需注明采血部位[4]。拔除PICC導(dǎo)管時(shí)， 在無菌操作下留取導(dǎo)管尖端5cm進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以進(jìn)一步確診。本組10例均遵醫(yī)囑在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)、抗生素使用前，分別采取PICC導(dǎo)管內(nèi)、對(duì)側(cè)上肢外周血各10ml進(jìn)行雙份血培養(yǎng)，嚴(yán)格無菌操作下采血并及時(shí)送檢。有7例行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

3.3輸液護(hù)理 對(duì)于PICC沖管或輸液后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀而此前沒有發(fā)熱反應(yīng)的患者，首先應(yīng)考慮CRBSI的可能。立即通知醫(yī)生，停止PICC導(dǎo)管內(nèi)輸液，導(dǎo)管暫時(shí)予封管處理，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥用藥，控制寒戰(zhàn)、高熱等急性癥狀，同時(shí)抽取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢。在對(duì)側(cè)上肢建立新的靜脈通路，先遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素靜脈滴注，待血培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告后再改用敏感抗生素。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果有針對(duì)性的給藥，10例中使用抗生素最長(zhǎng)時(shí)間為5d，血培養(yǎng)均轉(zhuǎn)為陰性。

3.4規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 本組CRBSI均發(fā)生在PICC置管數(shù)日后，可能與置管后導(dǎo)管日常使用和維護(hù)中的污染有關(guān)。在PICC帶管期間，強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)中的無菌操作，限制PICC維護(hù)時(shí)的人員走動(dòng)，接觸導(dǎo)管前后嚴(yán)格洗手和手消毒，輸液前對(duì)肝素帽進(jìn)行消毒，肝素封管液定量配置限時(shí)使用，實(shí)行靜療專科護(hù)士專人負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管維護(hù)，沖封管時(shí)做到一人一針一管。這一系列措施在減少PICC導(dǎo)管污染、降低CRBSI發(fā)生幾率中起著重要作用[2]。我們對(duì)10例患者進(jìn)行回顧性分析還發(fā)現(xiàn)，本組有4例前修剪式PICC導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染，拔出導(dǎo)管尖端均有少量血液回流，與三向瓣膜式導(dǎo)管相比更容易形成血栓。在對(duì)長(zhǎng)期靜脈置管的研究中發(fā)現(xiàn)，血栓和纖維蛋白沉積物可能是細(xì)菌定植的條件之一[5]。本組資料提示，CRBSI與PICC導(dǎo)管的類型可能存在聯(lián)系，不正確的沖封管方法、胸腔大量積液、肺癌患者咳嗽等均可增加胸腔壓力，致導(dǎo)管內(nèi)回血增加，從而增加導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植的幾率。故進(jìn)行前修剪式PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，務(wù)必采取脈沖方式?jīng)_管并正壓封管，確保PICC導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素鈉封管液。

3.5心理護(hù)理 肺癌患者化療間歇期自身免疫力低下是導(dǎo)致感染的重要因素之一，本組患者白細(xì)胞檢查結(jié)果均在（1.0～3.2）×109/L。患者因多次化療、體質(zhì)虛弱，帶管期間發(fā)生CRBSI時(shí)，置管局部沒有感染不適征兆，導(dǎo)管相關(guān)感染易被忽視，一旦被告知是由于導(dǎo)管引起感染，便產(chǎn)生恐慌心理，不利于癥狀緩解。故置管后應(yīng)不斷向患者強(qiáng)化導(dǎo)管感染的可能表現(xiàn)和原因，指導(dǎo)患者及時(shí)反映發(fā)熱等癥狀，告知患者護(hù)士在進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)及使用中的規(guī)范要求，加強(qiáng)監(jiān)督。護(hù)士發(fā)現(xiàn)可疑感染跡象時(shí)及時(shí)處理，確?；颊甙踩?duì)化療未結(jié)束提前拔管的患者給予心理安慰，配合再次建立合適的靜脈通道完成療程，解除患者的后顧之憂。

參考文獻(xiàn)：

[1] Haddow G.Management of peripheral intravascular devices[J].Best Practice，1998，2（1）：1329.

[2]喬愛珍.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012，5（7）：122-123.

[3]戴文俊，薛幼華，王秀英，等.PICC導(dǎo)管殘留液與化療輸注后寒戰(zhàn)發(fā)熱相關(guān)性觀察[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：1005-1006.

[4]鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷和處理臨床指南：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新[J].中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（2）：82.

[5]馮玉玲，徐偉，于海洪，等.8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，03（46）：294-295.編輯/成森