摘要：目的 探討早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者的圍生兒預后。為臨床早期篩查、診治ICP提供依據(jù)。方法 收集2003年～2013年浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院ICP患者中起病孕周小于32w病例100例作為研究組，對照組為隨機抽取同期ICP患者孕周大于32w病例共100例（排除雙胎妊娠，子癇前期重度等合并有嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥者）。記錄所有ICP患者圍生兒的孕齡、羊水糞染、體重、新生兒評分、終止妊娠方式、胎兒存活狀況等，并對其進行回顧性對照分析。結(jié)果 起病孕周小于32w的ICP患者新生兒出生體重低于起病孕周大于32w者（P<0.05）；起病孕周小于32w的ICP患者圍生兒死胎率，剖宮產(chǎn)率，早產(chǎn)率均高于起病孕周大于32w者（P<0.05）；起病孕周小于32w的ICP患者圍生兒出現(xiàn)胎兒窘迫率，窒息率與起病孕周大于32w者無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 起病孕周小于32w妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的圍生兒預后明顯差于起病孕周大于32w者，應對ICP早期篩查，并依據(jù)病情期待治療，選擇合適的時機及方式終止妊娠，改善圍生兒預后。

關(guān)鍵詞：妊娠；膽汁淤積；圍生兒；預后；早發(fā)型

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一種在妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃疸為特點的重要的妊娠期并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠中晚期，但近幾年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型ICP有所增加，血膽酸水平越高，胎兒窘迫發(fā)生率也越高[1-4]。母體膽汁酸水平每增加1mol/L，新生兒呼吸窘迫綜合征、RDS發(fā)生的可能性就增加0.2%[5]，研究表明ICP患者血清膽汁酸水平與胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性呈正相關(guān)，當ICP母體血清膽汁酸≥40μmol/L時將出現(xiàn)更高的危險性[6]。本文旨在探討早發(fā)型ICP患者的圍生兒預后情況，以引起臨床醫(yī)生及孕婦足夠的重視，為臨床早期篩查、診治ICP提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2003年～2013年浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩的ICP患者，排除雙胎妊娠，子癇前期重度，中央性前置胎盤，胎膜早破，疤痕子宮等合并嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥病例。以起病孕32w前為界劃分為早發(fā)型ICP，共有100例ICP患者納入本研究組，患者孕齡20～40歲，平均孕齡為28歲。對照組為隨機抽取同期ICP患者中孕周大于32w起病的病例共100例，孕齡19～42歲，平均孕齡為29歲。

1.2 ICP的診斷標準 ①妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢，或伴不同程度的黃疸；②實驗室檢查：血清總膽汁酸（TBA）水平升高（>10mmol/L），或血甘膽酸（CG）水平升高（>500ug/dL），伴或不伴轉(zhuǎn)氨酶（ALT及AST）、血膽紅素升高；③妊娠是引起皮膚瘙癢及生化異常的唯一原因；④妊娠終止后癥狀體征和生化異常指標迅速消失或恢復正常。

1.3研究方法

1.3.1排除雙胎妊娠，子癇前期重度，中央性前置胎盤，胎膜早破，疤痕子宮等合并嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥病例。將起病于32w前病例100例ICP患者納入本研究組，隨機抽取同期ICP患者中起病于32w后病例100例。

1.3.2 病史收集 記錄所有ICP患者的孕齡、發(fā)病孕周、分娩時羊水糞染程度體重，新生兒評分，終止妊娠方式，有無死胎等情況。

1.3.3所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10統(tǒng)計軟件進行處理，兩組計量資料新生兒體重采用t檢驗，用均數(shù)±標準差（x±s）表示；余兩組計數(shù)資料采用χ2分析檢驗，檢驗水準a=0.05.

2結(jié)果

2.1兩組新生兒出生體重比較 兩組新生兒出生體重差異有統(tǒng)計學意義（t檢驗，P<0.05），發(fā)病孕周小于32w的新生兒出生體重低于發(fā)病孕周大于32w的新生兒體重，見表1。

2.2兩組死胎率比較 兩組死胎率差異有統(tǒng)計學意義（χ2檢驗，P=0.0266），發(fā)病孕周小于32w的死胎率高于發(fā)病孕周大于32w者，見表2。

2.3兩組剖宮產(chǎn)率比較 排除死胎所致的引產(chǎn)，兩組剖宮產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2檢驗，P=0.037），發(fā)病孕周小于32w的剖宮產(chǎn)率高于發(fā)病孕周大于32w者，見表3。

2.4兩組胎兒窘迫率比較 兩組胎兒窘迫率差異無統(tǒng)計學意義（χ2 檢驗，P=0.369），見表4。

2.5兩組新生兒窒息率比較 兩組新生兒窒息率差異無統(tǒng)計學意義（χ2檢驗，P=0.902），發(fā)病孕周小于32w的新生兒窒息率與發(fā)病孕周大于32w者無明顯顯著性差別，見表4。

2.6兩組新生兒早產(chǎn)率比較 兩組新生兒早產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義（χ2檢驗，P=4.94E-11），發(fā)病孕周小于32w的早產(chǎn)率高于發(fā)病孕周大于32w者

3討論

眾多學者對ICP對圍產(chǎn)兒不良結(jié)局影響機制做了大量的研究，主要與一下幾點相關(guān)：①膽汁酸細胞毒性作用致使細胞能量衰竭，氧自由基損傷生物膜導致細胞凋亡壞死；②膽汁酸可能引起絨毛水腫，絨毛腔隙狹窄，影響胎盤血流灌注；③膽汁酸可能引起胎兒促紅細胞生成素減少，從而導致紅細胞減少，攜氧障礙；④高濃度膽汁酸的毒性作用可以損傷血管內(nèi)皮細胞，導致患者血管內(nèi)皮細胞分泌VEGF減少， 造成胎盤毛細血管發(fā)育不良或通透性降低；⑤ICP患者多伴有膽紅素升高，與高濃度膽汁酸有一定的協(xié)同作用；上述機制可能共同導致了胎兒窘迫及胎兒宮內(nèi)猝死結(jié)局。本究結(jié)果表明：ICP對胎兒危害較大，尤其是早發(fā)型ICP， 雖胎兒窘迫率、新生兒窒息率兩者無顯著性差異，但其死胎率，早產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)率卻明顯高于晚發(fā)型ICP，故需加強對ICP的早期篩查及早期治療。早期主要依靠對ICP的臨床表現(xiàn)的重視。ICP致胎兒宮內(nèi)死亡常常是難以預測的猝死，在確定胎肺成熟之后適時終止妊娠，是預防胎兒猝死的主要方法。ICP起病孕周越早，往往血膽酸水平越高，尤其是早期未發(fā)現(xiàn)，未及時診斷和及時治療的患者，到孕晚期發(fā)現(xiàn)的時候，血膽酸水平已遠遠高于晚發(fā)型ICP的膽酸水平，而膽汁酸在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥致胎嬰兒不良預后的病理生理機制中起十分關(guān)鍵的作用，且其濃度高低與病情輕重呈一定的相關(guān)性，故早發(fā)型ICP患者的圍生兒預后較晚發(fā)型差，胎死率、早產(chǎn)率均高于晚發(fā)型ICP患者。

4結(jié)論

早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的圍生兒預后差于晚發(fā)型ICP者。其新生兒出生體重低于后者，且死胎率，剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率明顯高于后者。故需對早發(fā)型ICP引起足夠重視，早期篩查，早期治療，改善圍生兒預后。

參考文獻：

[1]Laatikainen T，Tulenheimo A.Maternal serum bileacid levels and fetal distress in cholestasis of pregnancy[J].Int J Gynecol Obstet，1984，22：91.

[2]Zecca E，De Luca D，Marras M，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy and neonatal respiratory distress syndrome[J].J Pediatrics，2006，117（5）：1669-1672.

[3]Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA Intrahepatic cholestasis of Pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complicationrates[J].J Hepatology，2004，40（2）：467-474.

[4]王曉東，劉淑蕓，衡正昌.胎盤因素對妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥胎兒缺氧的影響[J].華西醫(yī)科大學學報，2002，33：108.

[5]Erel CT，Dane B，Calay Z，et al.Apoptosis in the placenta of pregnancies：complicated with IUGR[J].Int J Cynaecol Obstet，2001，73（3）：229.

[6]Ding Y L，TangL L.Tereological study on syncytial cell of human placenta and determinationsof total bile acid in cord blood of intrahepatic cholestasisof pregnan[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2005，40（7）：453-456.編輯/孫杰