摘要：目的 探討人工膝關(guān)節(jié)置換（TKA）治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法和臨床效果。 方法 15例晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。結(jié)果 平均觀察2w～2年。優(yōu)12例，良2例，可1例。結(jié)論 TKA治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種切實(shí)可行的方法，對(duì)減輕癥狀，改善功能療效顯著。

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎；人工關(guān)節(jié)置換

骨關(guān)節(jié)炎是一種較為常見(jiàn)的骨科疾病，一般在老年人的生理功能退化基礎(chǔ)上，加上外部因素誘發(fā)，主要的發(fā)病人群是中老年人，對(duì)中老年人的身心健康造成了很大的影響，嚴(yán)重影響其日常生活[1]。在國(guó)內(nèi)，人工膝關(guān)節(jié)置換已經(jīng)常規(guī)進(jìn)行開(kāi)展，我院從2011年起開(kāi)始進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換，并對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)功能康復(fù)，整個(gè)治療過(guò)程完整的病例共15例，行TKA均取得了較好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜寧縣人民醫(yī)院骨科于2014年2月～2015年2月進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換的15例重度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中男6例，女9例，年齡53～78歲，平均年齡（65.2± 9.15）歲。14例表現(xiàn)單膝關(guān)節(jié)炎，1例表現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)炎類型：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例；膝內(nèi)翻外5例，骨性關(guān)節(jié)炎8例。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)入院術(shù)前檢查，攝患側(cè)下肢全長(zhǎng)片，術(shù)前30min靜滴抗生素，備好器械，積極治療原始疾病。

1.2.2手術(shù)步驟 在麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)常規(guī)消毒鋪巾，貼護(hù)皮膜，上止血帶。取患膝前正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切除滑膜組織及骨贅，暴露股骨髁上前方皮質(zhì)。從內(nèi)外側(cè)脛骨朝骨膜向下剝離大約10 mm，這樣可以使內(nèi)后側(cè)的關(guān)節(jié)囊廣泛松解，髕骨外翻，屈膝，切除交叉韌帶和半月板，采用髓外定位器對(duì)脛骨進(jìn)行確定，并參考外側(cè)平臺(tái)位置，截骨長(zhǎng)度約8 mm，截骨前，于后傾3°處，固定截骨模塊，并在截骨處放置試模金屬墊，測(cè)量脛骨側(cè)力線。開(kāi)槽位點(diǎn)選擇在距離股骨髁后交叉韌帶上方約5 mm處，開(kāi)槽后，在此處放入髓內(nèi)定位桿，在股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨前，應(yīng)將外展角度設(shè)為5°左右，同時(shí)測(cè)量假體大小，選擇合適的截骨板，外旋3°固定。最后清理股骨髁的骨贅，并松解脛骨內(nèi)后，測(cè)量膝關(guān)節(jié)屈曲程度和伸直間隙，在內(nèi)外應(yīng)力下，檢測(cè)副韌帶張力是否良好，檢測(cè)達(dá)標(biāo)后再打人股骨假體。假體選擇前應(yīng)先測(cè)量假體大小。放置脛骨假體金屬墊試模并固定，中間鉆孔開(kāi)槽。清除髕骨骨贅，使用一定的生理鹽水沖洗截骨處截面，注意保持截骨處干燥。使用抗生素骨水泥行固定，固定依次為脛骨，股骨，假體。固定完后清除周圍骨水泥，放聚乙烯墊片，松止血帶，沖洗傷口，放置引流管1根，清點(diǎn)器械及紗布數(shù)量是否有遺漏，避免器械放入患者體內(nèi)，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后連續(xù)10 d左右給予抗生素，用于預(yù)防感染；術(shù)后1d使用低分子肝素鈣，維持20d，預(yù)防血栓；術(shù)后彈力繃帶固定后并硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，同時(shí)雙氯芬酸鈉栓塞肛門止痛；視引流量，必要時(shí)輸血，2～3 d后可拔除引流管。術(shù)后1 d，進(jìn)行主動(dòng)或者持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)行CMP鍛煉；術(shù)后3 d，在助行器下行走，力爭(zhēng)在出院時(shí)患者關(guān)節(jié)伸屈度達(dá)到0～90°。

2 結(jié)果

本組術(shù)后治療，所有患者全部切口愈合良好，均為I期甲級(jí)愈合，本組沒(méi)有發(fā)生1例感染，也無(wú)血栓形成，對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪2w～2年，平均隨訪（13 6.4）個(gè)月，患者均能在沒(méi)有任何幫助下自己行走，生活能夠基本自理。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，又稱骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退化性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎。主要的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，囊性變，軟骨缺損，繼發(fā)性骨質(zhì)增生。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，休息后會(huì)有所好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫脹，畸形，活動(dòng)受限，影響日常生活。

3.1 關(guān)于適應(yīng)癥和禁忌癥 TKA的主要適應(yīng)證為膝關(guān)節(jié)重度疼痛和功能障礙，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)。主要適應(yīng)證包括：骨關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；血友病性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他。禁忌證：膝周圍或全身存在活動(dòng)性感染；膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變；膝周圍軟組織缺損；無(wú)癥狀的膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。因此根據(jù)適應(yīng)證、禁忌證，嚴(yán)格要求選擇患者。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病，要積極治療，最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)安全。

3.2 術(shù)中關(guān)節(jié)置換的重點(diǎn)是截骨、假體的安裝及軟組織平衡[2]。我們認(rèn)為，無(wú)論是髓內(nèi)或髓外定位，只要準(zhǔn)確，其臨床效果是一致的。一般脛骨截骨采用髓外定位器，脛骨的截骨厚度應(yīng)與脛骨假體的厚度相等，截骨要保證力線滿意。股骨截骨選用髓內(nèi)定位，定位桿近端必須抵達(dá)股骨干峽部，在插入前，吸取髓中脂肪及部分骨髓，防止脂肪栓塞。韌帶平衡必須和截骨面的準(zhǔn)備相配合進(jìn)行，在膝關(guān)節(jié)顯露中先行初步的軟組織松解，然后檢查屈伸間隙，術(shù)中應(yīng)邊松解邊評(píng)估，反復(fù)試驗(yàn)，假體試模復(fù)位及假體植入后進(jìn)行進(jìn)一步的韌帶平衡，因此，不管糾正哪種畸形，每一步軟組織的松解后都應(yīng)當(dāng)檢查穩(wěn)定性，力求達(dá)到平衡最佳狀態(tài)，因?yàn)檫^(guò)度松解將導(dǎo)致關(guān)節(jié)冠狀位不穩(wěn)，從而更換為限制性假體[3]。

3.3 關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥

3.3.1 感染是TKA患者最可怕的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，患者將是災(zāi)難性，面臨多次手術(shù)或截肢，甚至危及生命。與感染率增高的疾病包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，皮膚潰瘍，膝部手術(shù)史，肥胖，泌尿系感染，使用激素，糖尿病等等[4]。關(guān)節(jié)穿刺是診斷TKA感染的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，根據(jù)穿刺液行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇用藥，感染診斷一旦成立，治療方法包括抗生素使用，保留假體清創(chuàng)術(shù)，關(guān)節(jié)切除置換術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，一期或二期人工關(guān)節(jié)在植入術(shù)及截肢術(shù)[5]。

3.3.2 深靜脈血栓（DVT） DVT是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并可繼發(fā)危及生命的肺栓塞，DVT增多的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：年齡大，腎病綜合癥，癌癥，血栓病史，長(zhǎng)期制動(dòng)，吸煙，糖尿病等等。多種方法預(yù)防如：藥物或彈力襪；術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑，并連續(xù)使用2w，同時(shí)使用充氣式足底加壓泵[6]。

3.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后康復(fù)在關(guān)節(jié)置換中占十分重要地位，特別是對(duì)畸形，活動(dòng)差的患者，可達(dá)到事半功倍的效果[7，8]。我們從術(shù)后第1d起在無(wú)痛下，指導(dǎo)患者鍛煉；術(shù)后3～7 d在助行器的輔助下，在床旁、病房行走；根據(jù)膝屈曲受限程度，使用CMP鍛煉，每日增加5°，力爭(zhēng)在出院時(shí)關(guān)節(jié)伸屈度達(dá)到0～90°。出院后根據(jù)患者恢復(fù)情況繼續(xù)指導(dǎo)患者康復(fù)及指導(dǎo)訓(xùn)練，回訪結(jié)果，本組15例患者通過(guò)手術(shù)，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，基本上達(dá)到了疼痛減輕，活動(dòng)度增加，滿足患者日常生活的要求，效果滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：151.

[2] Mihalko WM1， Krackow KA.Posterior cruciate ligament effects on the flexion space in total knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res，1999，360：243-250.

[3] Canale S T.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[J].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009，：2150-2152.

[4]Springer BD1， Scuderi GR.Evaluation and management of the infected total knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect. 2013；62：349-361.

[5] Radoi？i？ Dragan，Popovi？ Zoran，Barjaktarovi？ Radoslav等.Infected total knee arthroplasty treatment outcome analysis[J].Vojnosanitetski Pregled，2012，69（6）.

[6] Kulshrestha，V.，Kumar，S..DVT prophylaxis after TKA： Routine anticoagulation vs risk screening approach - a randomized study[J].The Journal of arthroplasty，2013，28（10）：1868-1873.

[7] 陳新穎， 葉潤(rùn)春， 孫庭湖. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)治療分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2013， （30）：242-243.

[8] 李付元，馮世慶，周恒星，等.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（5）：71-73. 編輯/王海靜