摘要： 新版住院病案首頁在醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計、醫(yī)院質(zhì)量管理中發(fā)揮著越來越重要的作用，如何有效降低首頁信息缺失率和錯誤率已成為醫(yī)院管理層亟需解決的問題。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于病案首頁的質(zhì)量管理中，對首頁重點指標的填寫質(zhì)量進行全面的監(jiān)測、分析、評價和持續(xù)性改進，促進醫(yī)療管理質(zhì)量的提高，推進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：病案首頁；PDCA；重點指標；質(zhì)量管理；持續(xù)改進

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management. It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages. PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page. By completely monitoring， analysis， valuation and persistent improvement on the key indicators， quality of the front page improves obviously， which， improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.

Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根據(jù)國家衛(wèi)計委關(guān)于修訂住院病案首頁的文件精神，我院于2012年1月起全面啟用新首頁。然而，臨床醫(yī)務(wù)人員對首頁新增的指標概念不清晰、填寫標準未統(tǒng)一、不重視等因素，導(dǎo)致了部分重點指標填寫準確率低，反映的數(shù)據(jù)質(zhì)量與我院實際情況不符，也不利于我院在國家級區(qū)域醫(yī)療中心、三級綜合醫(yī)院評審、臨床重點專科等專項工作的申報和競爭。為規(guī)范首頁填寫，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量，更好地利用首頁數(shù)據(jù)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)控，本文將運用PDCA管理方法監(jiān)測和改善首頁重點指標的填寫質(zhì)量，從而保證首頁數(shù)據(jù)的準確性，為臨床、醫(yī)教研和醫(yī)院管理提供更真實可靠的醫(yī)療信息。

1新版病案首頁的重點指標

住院病案首頁是患者住院診療信息的核心和總結(jié)，為進一步提高病案的信息化利用價值，國家衛(wèi)計委對原有首頁進行修訂并形成了2012新版首頁；同時，我院也結(jié)合實際情況，一并調(diào)整、加設(shè)了若干重點指標。這部分指標不僅能反映醫(yī)療工作量，還能客觀反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、診療水平、醫(yī)療資源的使用效率等，基本涵蓋了三級綜合醫(yī)院、國家級區(qū)域醫(yī)療中心等評審的核心內(nèi)容[1]，為醫(yī)療管理質(zhì)量提供更客觀全面的評價。根據(jù)衛(wèi)計委對醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報的要求，結(jié)合臨床醫(yī)務(wù)人員和職能管理部門的反饋，現(xiàn)對我院2013年病案首頁數(shù)據(jù)進行分析，選定準確率低、缺陷多的5個重點指標作為抽查對象：

1.1 患者來源 根據(jù)患者現(xiàn)住址（或常住地址）分為本區(qū)、本市、本省、外省、外國、港澳臺幾種類型，是反映醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)輻射范圍、醫(yī)療領(lǐng)域影響力的重要指標。

1.2 病例分型 起源于美國疾病診斷相關(guān)分類（DRGs），與醫(yī)療付費相關(guān)聯(lián)，是以病例為質(zhì)量單元進行醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)[2]，可用于不同醫(yī)院間診療指標、醫(yī)療服務(wù)指標的客觀比較。根據(jù)病種的復(fù)雜程度、病情輕重、診療難度、預(yù)后、是否需緊急處理等分為：A一般；B急；C疑難；D危重。

1.3 手術(shù)級別 按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求建立手術(shù)分級目錄的主要內(nèi)容，為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人的手術(shù)能力和手術(shù)質(zhì)量進行科學(xué)、客觀的評價提供了依據(jù)[3]。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險高低、過程的復(fù)雜程度、技術(shù)難度等進行分級。

1.4 術(shù)后非計劃再次手術(shù) 指患者同一次住院過程中，因各種原因需要重返手術(shù)室進行計劃外的再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)的原因分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性。它的發(fā)生可能導(dǎo)致平均住院日的延長，醫(yī)療費用的增加，患者死亡風(fēng)險的增大，醫(yī)療糾紛發(fā)生率的提高；能客觀反映醫(yī)療水平，監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和手術(shù)安全隱患，因而被認為是醫(yī)療質(zhì)量評價體系中的負性指標。

1.5 是否有出院31d內(nèi)再住院計劃：根據(jù)患者本次住院出院后31d內(nèi)是否有診療需要的再住院安排進行判斷。涉及疾病診療、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險等多個方面[4]，是三級綜合醫(yī)院評審的核心重返類指標。

2 PDCA在首頁重點指標質(zhì)量管理的具體運用

病案首頁作為醫(yī)院全面管理的重要一環(huán)，涉及到臨床、護理、影像、檢驗、病理等多個系統(tǒng)，首頁內(nèi)涵質(zhì)量的持續(xù)性改進和完善，需要借助一種科學(xué)、成熟的質(zhì)量管理工具。PDCA循環(huán)是就是一種標準化、科學(xué)化的質(zhì)量控制管理工具，包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中得到廣泛應(yīng)用[5]。把病案首頁填寫質(zhì)量的管理看作一個PDCA循環(huán)，把其中每個重點指標的管理看作一個小循環(huán)；所有小循環(huán)同步運行，小循環(huán)的具體落實推動著大循環(huán)目標的逐個實現(xiàn)。

2.1首頁重點指標填寫現(xiàn)狀分析

2.1.1 指標的調(diào)研和選取 按照國家衛(wèi)計委對醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報的要求，對新版病案首頁的各項指標進行系統(tǒng)調(diào)研，并結(jié)合我院臨床和職能管理部門的反饋意見，對病案首頁數(shù)據(jù)進行多角度分析，對5個重點指標進行抽查。

2.1.2 抽查方法的確定 利用醫(yī)院病案信息系統(tǒng)的檢索功能，對該部分重點指標數(shù)據(jù)進行分析，并與其他系統(tǒng)（如HIS、PACS、LIS）的相應(yīng)數(shù)據(jù)進行對照，判斷填寫的準確性；對于信息系統(tǒng)無法判斷的指標，在病案科日常分類編碼和終末質(zhì)控過程中逐份檢查，從而得到初步的抽查結(jié)果，見表1：

2.1.3 抽查結(jié)果分析 對該部分重點指標的填寫質(zhì)量進行匯總和分析，發(fā)現(xiàn)造成數(shù)據(jù)準確率較低的原因主要有：①首頁信息采集不完整，住院過程中也未能及時補充；②醫(yī)師對新增指標的概念不清晰，填寫標準未統(tǒng)一、不重視；③電子病歷系統(tǒng)不完善，未能實現(xiàn)信息的自動提取、邏輯判斷和共享；④與指標相關(guān)的填寫與報送制度不完善，未能起到監(jiān)控作用。

2.2重點指標內(nèi)涵質(zhì)量的整改措施 針對首頁重點指標的抽查情況，以及填寫缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 問題的反饋 抽查過程中，當發(fā)現(xiàn)某個病區(qū)某類問題較多或較集中，及時聯(lián)系督促其盡快做出整改；將首頁抽查情況在全院會議上通報，引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層以及臨床負責(zé)人的重視。

2.2.2 提高數(shù)據(jù)采集準確性 部分重點指標，如手術(shù)級別，采集源頭不應(yīng)是首頁，而是手術(shù)記錄；又如患者來源，應(yīng)該在患者辦理入院手續(xù)時由收費管理人員采集。將信息采集源頭提前，可以得到更真實準確的數(shù)據(jù)，避免多次摘抄造成的漏項或缺陷，又可減輕臨床負擔。

2.2.3強化重點指標的填寫質(zhì)量：重申首頁填寫要求，并制定強化重點指標填寫的指引，印發(fā)至臨床每人一冊，并督促臨床組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)；管理部門定期到臨床進行強化培訓(xùn)，培訓(xùn)情況以回執(zhí)形式反饋，務(wù)必做到全員參與。

2.2.4改進信息系統(tǒng)功能 ①提示功能：填寫重點指標時，系統(tǒng)彈出相關(guān)定義或填寫要求；②核查功能：如病例分型，根據(jù)條件（入院途徑是否為急診、手術(shù)級別是否3或4級、有無疑難病例討論等）判斷分型的準確性；又如，根據(jù)手術(shù)次數(shù)初步判斷是否為術(shù)后非計劃再次手術(shù)；③信息的自動提?。喝缡中g(shù)級別從\"手術(shù)記錄\"提取；術(shù)后非計劃再次手術(shù)從\"手術(shù)申請單\"提??；出院31d內(nèi)再住院計劃從\"出院記錄\"的出院醫(yī)囑提取。

2.2.5完善指標相關(guān)制度 對于已建立管理制度的重點指標，如非計劃再次手術(shù)管理制度，應(yīng)使指標的報送規(guī)定與首頁填寫相關(guān)聯(lián)，互相監(jiān)督互為補充，避免漏填或漏報現(xiàn)象。

2.2.6質(zhì)量監(jiān)控方法的轉(zhuǎn)變 病案質(zhì)控的現(xiàn)狀是重終末、輕運行；重病歷記錄、輕首頁。作為診療信息的源頭，更應(yīng)重視運行中病歷的質(zhì)控，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時修正，確保病案數(shù)據(jù)的準確性。作為住院病歷資料內(nèi)容的濃縮、提煉和總結(jié)，作為醫(yī)療統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源，更應(yīng)重視病案首頁的質(zhì)控，確保上報數(shù)據(jù)能真實反映醫(yī)院的診療水平。

2.3整改方案的檢查和控制 為及時了解首頁填寫質(zhì)量的改進情況，成立病案首頁質(zhì)量監(jiān)督小組（QC小組），在制定并實施一系列的整改方案后，及時跟進整改進度：每月進行首頁重點指標的質(zhì)量管理監(jiān)測；關(guān)注培訓(xùn)后指標的填寫質(zhì)量改善情況、與指標配套的報送制度修訂情況、信息系統(tǒng)所提的改進需求的實現(xiàn)情況等。

3成效

通過一系列的整改，現(xiàn)對2014年度病案首頁填寫情況進行抽查和匯總，見表2：

三級綜合醫(yī)院、國家級區(qū)域醫(yī)療中心的評審標準中，一再強調(diào)首頁信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5項重點指標的填寫質(zhì)量得到較明顯改善，如常見或重大手術(shù)的手術(shù)分級錯誤率下降了12%；術(shù)后非計劃再次手術(shù)的錯填或漏填率降幅達77%。但同時發(fā)現(xiàn)，部分指標如病例分型，CD型病例的占有率雖已上升至24.5%，作為大型三甲綜合醫(yī)院，仍與醫(yī)院的實際情況（CD率≥50%）有差距。另一方面，5項重點指標準確率提高的同時，本次PDCA循環(huán)未被關(guān)注的其他首頁指標的填寫質(zhì)量并沒有得到改善，如患者基本信息、主要診斷的選擇、手術(shù)切口和愈合等級，初步分析原因可能是臨床認為該部分指標不被抽查，故不重視填寫。因此，整改并未結(jié)束，而是將整改效果不滿意，以及其他需要整改的新問題一同帶進下一階段的PDCA循環(huán)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐漸深入，病案信息，特別是病案首頁信息，將作為重要的數(shù)據(jù)源，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)教研、醫(yī)院管理、醫(yī)療付費等各個領(lǐng)域。借助PDCA這一科學(xué)的質(zhì)量管理工具，對首頁指標進行全方位、多層次的監(jiān)控，從根本上確保診療數(shù)據(jù)的真實性和準確性，通過提高醫(yī)療管理水平促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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編輯/許言