微創(chuàng)無頭加壓螺釘與切開空心釘聯(lián)合張力帶固定治療髕骨橫型骨折的療效比較

杜元良孫立男1肖天潔郝家穎徐叢呂永明徐昆

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

摘要〔〕目的比較關節(jié)鏡下采用無頭加壓螺釘(HCS)與切開空心釘加張力帶固定治療髕骨橫型骨折的臨床療效。方法微創(chuàng)治療組使用關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定技術(shù)，傳統(tǒng)切開復位組使用空心釘聯(lián)合張力帶鋼絲固定技術(shù)，共有58例患者納入研究，實驗組19例，對照組39例。觀察項目包括手術(shù)時間，術(shù)后骨折間距，骨折愈合時間，膝關節(jié)活動度，Lysholm評分，術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果平均隨訪時間是16.5個月，與實驗組相比，對照組手術(shù)時間短(66.95±6.36)min，術(shù)后膝關節(jié)活動度大(134.74±5.39)°，Lysholm評分高(93.63±3.86)，術(shù)后并發(fā)癥少。結(jié)論關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定治療髕骨橫行骨折，關節(jié)功能恢復快，且術(shù)后并發(fā)癥少，是治療髕骨橫型骨折的有效方法之一。

關鍵詞〔〕關節(jié)鏡；無頭加壓螺釘；內(nèi)固定；張力帶；髕骨橫行骨折

中圖分類號〔〕R69〔文獻標識碼〕A〔

1承德市中醫(yī)院

第一作者：杜元良(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事膝關節(jié)損傷微創(chuàng)治療研究。

克氏針聯(lián)合張力帶固定術(shù)曾經(jīng)是髕骨骨折最主要的內(nèi)固定技術(shù)〔1〕。因克氏針光滑，容易移位〔2，3〕，而且無骨折斷端加壓作用，近年來空心釘聯(lián)合張力帶技術(shù)在臨床上使用越來越多，但仍不能避免因開放手術(shù)及內(nèi)固定材料導致的切口感染，張力帶斷裂，皮膚刺激，疼痛，膝關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。近年來，無頭加壓螺釘(HCS)廣泛應用于手舟骨骨折〔4～7〕，脛骨結(jié)節(jié)撕脫〔8〕，AO B2型踝關節(jié)骨折〔9〕，橈骨頭骨折〔10，11〕等，并取得滿意的臨床療效。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在直接對骨折斷端進行加壓固定，同時螺釘頭端深埋在骨質(zhì)里，對軟組織無刺激。在關節(jié)鏡輔助下采用克氏針張力帶或螺釘治療髕骨骨折也多有報道〔12～16〕。髕骨橫行骨折相對簡單，容易閉合復位?；陉P節(jié)鏡和無頭加壓螺釘?shù)膬?yōu)勢，我科開展了關節(jié)鏡輔助下采用無頭加壓螺釘治療髕骨橫行骨折的嘗試。本文采用關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定技術(shù)和傳統(tǒng)切開復位組使用空心釘聯(lián)合張力帶鋼絲固定技術(shù)治療的58例髕骨骨折患者，并對兩組患者的臨床療效進行比較。

1資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：髕骨AO C1～2骨折，主要骨折塊間移位超過3 mm，或伴有關節(jié)面不連續(xù)超過2 mm。髕骨骨折采用關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定技術(shù)或使用空心釘加張力帶鋼絲固定技術(shù)固定。排除標準：髕骨AO C3骨折；開放性骨折；合并其他部位骨折，合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶以及前、后交叉韌帶損傷；受傷至手術(shù)時間超過1 w者；合并風濕代謝類疾病者；傷前膝關節(jié)活動功能障礙者；患側(cè)膝周圍軟組織感染者；伴手術(shù)禁忌者；失隨訪者。2006年5月至2013年5月期間，本研究共納入58例，根據(jù)治療方法的不同分為微創(chuàng)治療組(19例)和傳統(tǒng)切開復位組(39例)。所有患者術(shù)前拍X線片確定骨折類型，兩組患者術(shù)前基線比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為13～18個月，平均16.5個月。

臨床資料微創(chuàng)組(n=19)切開復位組(n=39)P值年齡(歲)52.58±10.4952.72±12.850.967骨折分型(n)AO/OTAC115301.000AO/OTAC249骨折移位(mm)18.34±4.3016.28±5.300.148骨折到手術(shù)時間(d)2.95±0.912.95±0.910.996健側(cè)膝關節(jié)功能伸直(°)-0.79±1.87-0.51±1.540.552屈曲(°)138.42±6.68138.72±5.090.852活動度(°)139.21±6.72139.23±5.450.990

1.2手術(shù)方法

1.2.1微創(chuàng)治療組硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，患肢伸直位，使用驅(qū)血帶，術(shù)中充氣止血帶壓迫止血。關節(jié)鏡采用標準前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、外上側(cè)入路。關節(jié)鏡下徹底清除膝關節(jié)腔內(nèi)積血或血凝塊，探查關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況(其中車禍傷導致的2例髕骨骨折患者存在半月板撕裂，1例為陳舊性撕裂，術(shù)中鏡下行半月板部分切除術(shù)；1例為新鮮撕裂，且位于紅區(qū)，給予行半月板縫合術(shù))，沖洗關節(jié)腔內(nèi)血凝塊。用兩枚復位鉗復位髕骨，關節(jié)鏡下檢查髕骨關節(jié)面復位情況。確定復位良好后，垂直骨折線方向經(jīng)皮打入兩枚導針，兩枚導針間隔1.5～2 cm，打入位置位于髕骨中下1/3處。在C型臂透視下檢查導針位置及髕骨復位情況。確認合適后于導針入口處作0.5 cm切口，測深后沿導針方向擰入直徑3 mm HCS，拔出導針，關節(jié)鏡監(jiān)視下活動膝關節(jié)確認骨折固定穩(wěn)定。最后沖洗關節(jié)腔，清理關節(jié)腔內(nèi)骨折碎塊，松止血帶后止血。放置引流管，縫合切口。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.2.2傳統(tǒng)切開復位組采用髕前正中切口，切口長約10 cm，探查股四頭肌肌腱擴張部及關節(jié)囊撕裂情況，充分顯露骨折斷端；清除血凝塊，保留與軟組織連接骨折塊，沖洗關節(jié)腔，根據(jù)骨折類型，在垂直骨折線的方向上用點式復位鉗解剖復位較大的骨折塊，于髕骨支持帶撕裂處(或膝關節(jié)外側(cè)有限切口)監(jiān)測復位，探查軟骨面平整光滑，并維持臨時固定。垂直骨折線方向鉆入2枚空心螺釘導針，在C型臂X線機下再次確認骨折復位滿意。測深后沿導針方向擰入直徑4 mm空心螺釘，用18號鋼絲穿過空心螺釘后于髕前以“8”字形繞緊固定，修補股四頭肌肌腱擴張部及關節(jié)囊?；顒酉リP節(jié)確定固定可靠后逐層縫合切口。

1.3術(shù)后康復術(shù)后無需使用膝關節(jié)支具外固定保護，麻醉清醒后即可主動行股四頭肌等長收縮訓練。微創(chuàng)組術(shù)后可進行小角度膝關節(jié)被動屈曲練習，2 w內(nèi)活動控制在0～40°范圍內(nèi)，術(shù)后4 w控制在0～90°范圍內(nèi)，術(shù)后8 w控制在0～120°范圍內(nèi)；術(shù)后12 w扶拐杖部分負重行走。影像學顯示髕骨骨性愈合后進行全負荷運動。傳統(tǒng)切開復位組，術(shù)后膝關節(jié)活動控制在0～40°范圍內(nèi)，并以每周20°增加屈曲角度；術(shù)后1 w拄拐患肢不負重行走，術(shù)后3 w拄拐部分負重行走，在6 w后可逐漸增加股四頭肌對抗訓練；影像學顯示髕骨骨性愈合后進行全負荷運動。

1.4術(shù)后評價①手術(shù)時間；②術(shù)后骨折片間距及骨折愈合情況；③術(shù)后膝關節(jié)功能(Lysholm評分，活動范圍)；④術(shù)后并發(fā)癥。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間微創(chuàng)治療組內(nèi)有2例同時存在半月板損傷，本研究在計算手術(shù)時減去了處理半月板操作的時間。微創(chuàng)組手術(shù)時間為(66.95±6.36)min，對照組手術(shù)時間為(77.15±10.0)min，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組(t=4.217，P<0.001)。微創(chuàng)組手術(shù)增加了關節(jié)鏡觀察時間，但操作相對簡單，不需要鋼絲“8”字繃帶固定，并且切口小，縫合時間短，總的操作時間仍比切開復位組短。

2.2術(shù)后主要骨折線距離和愈合時間術(shù)后2 d內(nèi)拍攝膝關節(jié)正、側(cè)位片，測量主要骨折片間距。觀察組≥1 mm 4例；對照組≥1 mm 6例，兩組術(shù)后骨折間距差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。微創(chuàng)組愈合時間為(8.84±1.68)w，對照組手術(shù)時間為(8.72±1.56)w，兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.278，P=0.782)。因兩組均使用了加壓螺釘固定，兩組術(shù)后骨折片間距和愈合時間差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3術(shù)后膝關節(jié)功能術(shù)后12個月，兩組術(shù)后伸直角度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后膝關節(jié)屈曲角度、活動度、與健側(cè)相比，膝關節(jié)活動度平均損失、Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

指標微創(chuàng)組(n=19)切開復位組(n=39)P值伸直(°)-0.26±1.150.26±2.550.402屈曲(°)134.47±4.97125.64±14.100.011活動度(°)134.74±5.39125.64±14.500.012與健側(cè)比活動度損失5.26±6.1213.59±13.950.016Lysholm評分93.63±3.8688.74±8.200.017

2.4術(shù)后并發(fā)癥微創(chuàng)組術(shù)后沒有出現(xiàn)皮膚刺痛，感染，內(nèi)固定物移位或斷裂，骨折不愈合、延期愈合等并發(fā)癥。切開復位組共有13例(33%)例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中10例出現(xiàn)皮膚刺激，3例瘢痕疙瘩，2例切開感染，1例內(nèi)固定物松動，1例內(nèi)固定斷裂，二次手術(shù)3組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組(P<0.01)。

3討論

本研究顯示與切開復位使用空心釘聯(lián)合張力帶鋼絲固定技術(shù)相比，使用關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定技術(shù)能獲得更短的手術(shù)時間，更好的術(shù)后膝關節(jié)功能，更少的術(shù)后并發(fā)癥。

空心釘聯(lián)合張力帶鋼絲固定技術(shù)是近年比較流行的髕骨骨折固定方式，因固定可靠，取得較好的手術(shù)效果。但這種方式仍不能避免張力帶所導致的皮膚刺激。Fortis等〔1〕與Merchant等〔17〕報道有約15%的患者因皮膚刺激而要求去除內(nèi)固定物；而產(chǎn)生皮膚刺激的主要原因是張力帶鋼絲的高突及遷移〔18，19〕，同時切開手術(shù)可導致切口感染及延期愈合發(fā)生率增加。

我們單純使用可埋頭加壓螺釘固定髕骨骨折，不使用張力帶鋼絲固定，所以就避免了因張力帶鋼絲的高突、遷移、斷裂等一系列并發(fā)癥?？陕耦^加壓螺釘為空心設計，術(shù)中可沿導針擰入，為經(jīng)皮微創(chuàng)治療提供了條件；并且保留了普通加壓螺釘骨折斷端直接加壓的特點，其釘頭可埋入骨面，對髕骨周圍軟組織和關節(jié)面無刺激，較普通空心螺釘皮膚刺激更小。

隨著對微創(chuàng)治療的重視，近年來人們也在嘗試關節(jié)鏡輔助下治療髕骨骨折。Tandogan等〔12〕應用在關節(jié)鏡輔助下采用經(jīng)皮螺釘固定術(shù)治療5例患者，其中4例完全恢復到術(shù)前膝關節(jié)活動范圍。Turgut等〔13〕應用關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮固定治療11例伴有皮膚損傷或皮膚撕裂的髕骨橫行骨折，術(shù)后所有骨折均愈合且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。Makino等〔14〕應用關節(jié)鏡輔助經(jīng)皮螺釘聯(lián)合8字張力帶固定治療5例髕骨橫行骨折，所有患者均恢復至受傷前關節(jié)功能，El-Sayed等〔15〕應用關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮螺釘固定治療14例髕骨橫行骨折患者，術(shù)后所有患者膝關節(jié)伸直角度無受限，12例患者膝關節(jié)屈曲活動無受限，僅有2例患者屈曲活動受限10°，術(shù)后平均Lysholm評分達到93分。Chiang等〔16〕報道和傳統(tǒng)的切開復位張力帶技術(shù)相比，使用關節(jié)鏡下改良的空心螺釘張力帶技術(shù)治療髕骨橫行骨折手術(shù)時間短，術(shù)后膝關節(jié)功能恢復好，二次手術(shù)率低，表明關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療髕骨橫行骨折可行，創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關節(jié)功能恢復好。

我們使用關節(jié)鏡輔助下無頭加壓螺釘固定技術(shù)，是綜合了關節(jié)鏡和拉力螺釘固定的優(yōu)勢，大膽摒棄了張力帶固定方法，解決了因切開手術(shù)和內(nèi)固定裝置所導致的并發(fā)癥。這種手術(shù)方式有以下優(yōu)點：(1)微創(chuàng)治療組手術(shù)時間比切開復位組短，主要原因在于微創(chuàng)治療組不需要“8”字繃帶固定，并且切口小，縫合時間短；(2)關節(jié)鏡下觀察有以下優(yōu)點：①以往切開復位髕骨骨折時，主要靠手摸及C型臂透視觀察關節(jié)面復位情況；而關節(jié)鏡下觀察實現(xiàn)了關節(jié)面的可視化復位，同時關節(jié)鏡對所觀察物體有約4倍大的放大，這些優(yōu)點有利于髕骨骨折關節(jié)面的解剖復位，使關節(jié)面更加光滑。而且關節(jié)鏡下可去除關節(jié)腔內(nèi)骨折碎屑，這些優(yōu)點理論上可降低術(shù)后膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。但因本次研究隨訪時間較短，未涉及對術(shù)后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率的研究。②關節(jié)鏡下易于發(fā)現(xiàn)關節(jié)內(nèi)的并發(fā)癥，如半月板損傷等，本研究中即發(fā)現(xiàn)2例半月板損傷患者，術(shù)中同時行關節(jié)鏡下半月板手術(shù)治療。如果是傳統(tǒng)的切開復位手術(shù)方式，半月板損傷很容易忽略，術(shù)后導致膝關節(jié)疼痛，影響手術(shù)效果。③對膝關節(jié)創(chuàng)傷就小，有利于骨折的愈合及術(shù)后功能恢復作用。(3)HCS可對骨折斷端加壓，術(shù)后骨折片間距小，有利于骨折斷端的愈合。并對周圍軟組織無刺激，術(shù)后膝關節(jié)功能好。無需二次取出，減少患者手術(shù)痛苦，減輕患者經(jīng)濟負擔。

但對于可埋頭加壓螺釘?shù)墓潭◤姸仁俏覀兯P心的一大問題。Goldsten〔20〕研究發(fā)現(xiàn)在膝關節(jié)完全伸直時股四頭肌收縮產(chǎn)生的張力最大，接近294 N。Carpenter等〔21〕以18例新鮮尸體膝關節(jié)制成骨折模型，比較空心釘加張力帶固定、加壓螺釘固定和AO 張力帶固定的生物力學效果，結(jié)果顯示，三者均能滿足股四頭肌最大牽張力。

同樣Benjamin等〔22〕也用實驗表明單純螺釘可應用于髕骨橫行骨折的固定。所以單純螺釘固定強度可滿足固定髕骨骨折的需要。但尚缺乏對3.0 mmHCS固定髕骨骨折直接的生物力學測試證據(jù)；我們在麻醉狀態(tài)下屈伸活動膝關節(jié)，關節(jié)鏡下未發(fā)現(xiàn)使用HCS固定的髕骨有異?；顒樱詿o法保證能完全對抗股四頭肌的牽拉力量。因而術(shù)后膝關節(jié)功能鍛煉較為保守。術(shù)后2 w膝關節(jié)活動范圍控制在0～40°范圍內(nèi)，術(shù)后8 w控制在0～120°范圍內(nèi)，在髕骨骨折愈合后才進行棄拐的全負重練習及全范圍的膝關節(jié)活動練習。術(shù)后無1例發(fā)生螺釘松動、斷裂。

與傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定方法相比，盡管微創(chuàng)在上述方面具備一定的優(yōu)越性，但必須嚴格把握手術(shù)的適應證。對髕骨橫斷性和髕骨上、下嵴骨折塊較大，可以滿足至少2枚3 mm無頭螺釘穿過且骨折塊不碎裂，對粉碎性骨折我們不建議使用。

綜上，對于髕骨AO C1～2骨折，關節(jié)鏡輔助下可埋頭加壓螺釘技術(shù)較傳統(tǒng)的切開復位空心螺釘張力帶技術(shù)優(yōu)勢明顯，對組織損傷小，操作時間短，關節(jié)功能恢復好，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得推薦的手術(shù)治療方法。

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〔2013-12-03修回〕

(編輯曹夢園)