血漿腦鈉肽、肌鈣蛋白Ⅰ聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)在急性肺栓塞中的意義

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2329.074.html

耿紅霞

(青海省人民醫(yī)院 急診內(nèi)科， 青海 西寧810007)

[摘要]目的： 探討急性肺栓塞(APE)患者血漿腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)與D-二聚體(D-dimer)水平的臨床意義。方法： 選取52例APE患者，根據(jù)栓塞面積分為大面積APE組與非大面積APE組，測(cè)定兩組患者的BNP、cTnⅠ、D-二聚體水平、右心功能不全發(fā)生率及病死率。結(jié)果： 大面積APE組BNP、cTnⅠ值顯著高于對(duì)非大面積APE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組D-dimer比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；大面積APE患者右心功能不全發(fā)生率及病死率(73.1%、26.9%)均顯著高于非大面積APE組(15.4% 、3.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。結(jié)論： 血漿BNP、cTnⅠ水平檢測(cè)可用于APE患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，D-dimer水平檢測(cè)可作為診斷APE的排除指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]血漿； 腦鈉肽； 肌鈣蛋白Ⅰ； D-二聚體； 急性肺栓塞； 病死率

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.5

Clinical Significance of Brain Natriuretic Peptide, Cadiac TroponinⅠ,

and D-dimer Detection in the Acute Pulmonary Embolism

GENG Hongxia

(DepartmentofEmergencyInternalMedicine,People'sHospitalofQinghaiProvince,Xining810007,Qinghai，China)

Abstract[] Objective: To discuss the clinical significance of brain natriuretic peptide (BNP), cadiac troponin Ⅰ (cTnⅠ) and D-dimer detection in patients with acute pulmonary embolism (APE). Methods: Fifty-eight patients with APE were divided into the Massive PE group(n=26) and the Non-Massive PE group(n=26) according to the embolization area. Then the level of BNP, cTnⅠand D-dimer, right heart function failure rate and mortality were compared between the two groups. Results: BNP, cTnⅠin the Massive PE group were significantly higher than those of Non Massive PE group (P<0.05), but there was no statistical difference in D-dimer between two groups (P>0.05). The incidence of right heart function failure and the fatality rate in the Massive PE group was 73.1% and 26.9%, significantly higher than 15.4% and 3.8% in the Non Massive PE group (P<0.05 or P<0.01). Conclusion: Detection of plasma BNP, cTn I levels can estimate the risk stratification and prognosis in patients with APE, the detection of D-dimer level can be used as an exclusion marker for diagnosis of APE.

[Key words] plasma; brain natriuretic peptide; cadiac troponin Ⅰ; D-dimer; acute pulmonary embolism; case fatality rate

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)主要因外源性或內(nèi)源性栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)出現(xiàn)障礙的一系列臨床反應(yīng)與病理生理綜合征，具有較高的病死率[1]，臨床癥狀主要取決于肺栓子的數(shù)量、大小、部位以及患者是否合并心、肺等基礎(chǔ)疾病。因APE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無(wú)特異性，使其誤診率、漏診率以及病死率較高[2]。在我國(guó)的病死率僅次于腫瘤與心肌梗死。在臨床，APE如給予及時(shí)正確的診斷與治療，病死率可降低近8%左右[3]。本研究通過(guò)檢測(cè)APE患者血漿中腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)與D-二聚體(D-dimer)水平，探討這些指標(biāo)與APE的臨床關(guān)系，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月～2013年3月收治的APE患者52例，男15例，女17例，年齡20～69歲，平均(49±4.5)歲，診斷符合2008歐洲肺栓塞診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者經(jīng)CT肺動(dòng)脈成像確診，排除合并冠心病、瓣膜病、急性感染、急性冠脈綜合癥、急性腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓、肝腎功能不全、免疫功能低下及精神病患者。大面積肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：以低血壓、休克為主要表現(xiàn)，收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)血壓值下降超過(guò)40 mmHg并持續(xù)15 min以上，栓塞部位超過(guò)2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段[5]，不包括心血容量、心律失常、感染中毒導(dǎo)致的低血壓。根據(jù)患者臨床癥狀分為大面積APE組與非大面積APE組，各26例。兩組患者在年齡、性別、生活習(xí)慣方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法

入院后采用東芝Aquilion ONE彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行彩色超聲心動(dòng)圖檢查：室間隔反常運(yùn)動(dòng)、右心室擴(kuò)大、右室功能減低及肺動(dòng)脈壓超過(guò)30 mmHg，符合其中1條即認(rèn)定有右心功能不全。所有患者給予CT肺動(dòng)脈成像檢查，儀器采用東芝320排層螺旋CT平臺(tái)，肘靜脈注射造影劑，注射速度為4.5～5.0 mL/s，注射量350～370 mg/mL、50 mL。掃描肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)低密度充盈缺損部分或完全包圍在不透光血流之間、或因完全充盈缺損使遠(yuǎn)端血管不顯影，確診為肺栓塞。

1.3觀察指標(biāo)

測(cè)定并比較兩組患者的BNP、cTnⅠ、D-dimer水平、右心功能不全發(fā)生率及病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1BNP、cTnⅠ、D-dimer水平

大面積APE組BNP、cTnⅠ值顯著高于對(duì)非大面積APE組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組D-dimer比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組APE患者BNP、cTnⅠ及

2.2右心功能不全及住院期間病死率

大面積APE患者患右心功能不全者及病死率均顯著高于非大面積APE組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。表2。

表2　兩組急性APE患者右心功能

3討論

肺栓塞指的是因血栓或其他異物導(dǎo)致肺動(dòng)脈或其分支的阻塞，導(dǎo)致肺組織缺血、缺氧，進(jìn)而造成患者出現(xiàn)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難等癥狀，并可能發(fā)生胸腔積液、肺部啰音、紫紺以及休克等。80%肺栓塞患者臨床常無(wú)任何癥狀，故較易被忽視。近年來(lái)隨著臨床診療意識(shí)的提高與相關(guān)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)與診斷較過(guò)去有了明顯的提高，但該病在臨床中缺乏特異性表現(xiàn)，患者發(fā)病不集中，難以對(duì)發(fā)病率進(jìn)行評(píng)估[6]，有研究發(fā)現(xiàn)，APE患者病死率可高達(dá)23.8%[7]。APE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，輕者無(wú)任何癥狀或僅有呼吸困難，重者可表現(xiàn)為低血壓及咯血、心源性休克甚至猝死，早期診斷APE并給予正確危險(xiǎn)度分層是指導(dǎo)進(jìn)一步抗凝、溶栓等治療、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

正常狀態(tài)下，體內(nèi)BNP儲(chǔ)備較少，心室容量增加、壓力負(fù)荷加重時(shí)，心室合成與分泌心臟神經(jīng)激素BNP[8]。有研究表明，急性肺栓塞患者發(fā)生心源性休克、需手術(shù)取栓、溶栓治療、機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇及死亡等不良心血管事件時(shí)，體內(nèi)BNP濃度高于無(wú)心血管事件患者，說(shuō)明APE患者BNP濃度的高低可提示預(yù)后的優(yōu)良及判斷短期內(nèi)的死亡率[9]?？赏ㄟ^(guò)BNP濃度反應(yīng)APE嚴(yán)重程度及患者預(yù)后，但不能將其單獨(dú)用于APE的診斷及排除診斷。BNP是在心室容量及壓力負(fù)荷增加時(shí)由心室細(xì)胞合成分泌的一種心臟神經(jīng)激素，正常生理狀態(tài)下，心室儲(chǔ)備量較小，僅在心室壁容量超負(fù)荷刺激時(shí)釋放增加。cTnⅠ是判斷心肌損傷的特異性標(biāo)志物，具有較高的敏感性，肺栓塞時(shí)肺動(dòng)脈壓力升高致右心室壓力升高，心肌張力迅速加強(qiáng)，心輸出量降低，冠脈灌注減少，血氧含量減少導(dǎo)致心肌出現(xiàn)損傷，引發(fā)cTnⅠ升高。已有研究表明，cTnⅠ濃度升高對(duì)于APE患者的預(yù)后具有良好的評(píng)估作用，且陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)97%以上。本研究中兩組APE患者血漿匯總BNP、cTnⅠ比較具有顯著差異，且大面積APE患者病死率顯著高于非大面積APE患者；且大面積APE患者右心功能不全者及病死率均顯著高于非大面積APE患者。D-dimer在正常健康人體中濃度較低，是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物[10]，當(dāng)患者出現(xiàn)血栓時(shí)D-dimer可不同程度的升高，當(dāng)濃度>500 μg/L時(shí)，對(duì)肺栓塞具有診斷價(jià)值，<500 μg/L時(shí)可排除肺栓塞[11]。但D-dimer易受到性別、手術(shù)、年齡、腫瘤及組織壞死等多因素影響，靈敏度較低，因此多用于高度懷疑肺栓塞且未伴其他全身急性疾病時(shí)的診斷[12-13]。本研究中兩組D-dimer濃度均升高。

綜上所述，檢測(cè)APE患者血漿BNP、cTnⅠ水平可進(jìn)行危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，D-dimer水平的檢測(cè)可作為診斷APE的排除指標(biāo)。在APE的診療過(guò)程中檢測(cè)一些生物標(biāo)記物及結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，可降低患者病死率及漏診誤診率，提高患者生存率，值得臨床推廣。

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(2015-04-30收稿，2015-08-12修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華