經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)NSTE-ACS患者校正后QT離散度和校正后JT離散度的影響

關(guān)付彭建軍任利輝葉慧明雷力成趙楠楠楊水祥王福財(cái)1

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科,北京100038)

摘要〔〕目的探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療對(duì)非ST抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者心肌去極化和復(fù)極化心電參數(shù)的影響。方法研究納入2013年于該院心內(nèi)科住院病人180例，入院診斷為NSTE-ACS男118例,女62例，平均年齡(65.6±10.3)歲，住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影檢查并成功行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)分別行12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢查。測(cè)量的心電圖(ECG)參數(shù)包括QRS時(shí)限、QT間期及校正后的QT間期、JT間期及校正后的JT間期，以最長QT間期與最短QT間期之差作為QT離散度，對(duì)測(cè)值行比較分析。結(jié)果對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)患者心電圖比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)患者平均QRS時(shí)限〔(0.09±0.01)s vs(0.08±0.01)s,P=0.01〕、平均校正QT離散度〔(0.09±0.04)s vs(0.06±0.04)s；P=0.001〕、平均校正后JT 離散度〔(0.08±0.03)s vs(0.06±0.01)s；P=0.001〕均有顯著性差異。在其他ECG參數(shù)方面二者無顯著差異。結(jié)論對(duì)NSTE-ASC患者成功行經(jīng)PCI治療后，其校正后QT離散度和校正后JT離散度顯著減低。

關(guān)鍵詞〔〕心電圖;心律失常;冠心病;急性冠脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R541.7〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1通遼市庫倫旗醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：關(guān)付(1979-)，女，博士，住院醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科學(xué)研究。

心電圖(ECG)各導(dǎo)聯(lián)之間的QT間期差異是心室肌電穩(wěn)定性差異的指標(biāo)。QTc離散度和JTc離散度能夠反映心肌局部及心室的復(fù)極化均一性。非ST抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病情呈多樣化表現(xiàn)，其發(fā)病即刻和遠(yuǎn)期心臟猝死以及惡性心律失常的發(fā)生率很高。早期對(duì)這類病人進(jìn)行有效的再血管化治療，可以明顯改善其近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)被廣泛用于治療冠心病病人的心肌缺血。目前對(duì)于NSTE-ACS患者中，PCI治療對(duì)ECG參數(shù)的影響，尤其是QT離散度的影響尚缺乏相關(guān)研究資料。本研究評(píng)估PCI治療對(duì)NSTE-ACS患者體表ECG參數(shù)的影響。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究為一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列觀察研究。我院心內(nèi)科2013年1～12月180例NSTE-ACS病人，均成功行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)檢查診斷明確，并成功行球囊擴(kuò)張加支架植入術(shù)。其中男118例，女62例，年齡56～78〔平均(65.6±10.3)〕歲；高血壓156例;糖尿病93例;高脂血癥122例;吸煙史79例;心梗病史18例;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(45.58±9.72)%?；颊呷朐汉缶冒⑺酒チ?、波立維及降脂藥物，121例服用β受體阻滯劑、98例服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。所有入選患者入院后完善體格檢查、胸部X線、ECG及心臟超聲檢查。NSTE-ACS診斷依據(jù)為至少符合如下中的一條：入院前48 h內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛，心肌損傷標(biāo)志物升高，或心電圖顯示無新發(fā)ST段抬高的缺血改變。

入選患者均在入院當(dāng)天行急性冠脈事件全球注冊(cè)研究(GRACE)評(píng)分〔1〕。患者的危險(xiǎn)因素整合入評(píng)分系統(tǒng)，包括血流動(dòng)力學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、ECG以及查體陽性體征，包括充血性心力衰竭的Killip分級(jí)、收縮壓、心率、年齡、血清肌酐水平、入院時(shí)有無心臟驟停、對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低以及心肌酶升高。每一項(xiàng)因素有各自的分值，最終計(jì)算出總分為1～372分。依據(jù)GRACE評(píng)分將患者納入3個(gè)危險(xiǎn)分層，即低危(1～108分)、中危(109～140分)、高危(>140分)。所有危險(xiǎn)分層的患者均在入院5 d內(nèi)行急診、盡早或擇期冠脈造影檢查(入院至PCI術(shù)間隔平均天數(shù)為4 d)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性ST抬高型心肌梗死，(2)電解質(zhì)紊亂，(3)心室起搏心律，(4)QRS時(shí)限 > 0.12 s，(5)非竇性心律，(6)PCI術(shù)后24 h內(nèi)需行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)或再次PCI治療者，(7)至少在9個(gè)導(dǎo)聯(lián)QT間期測(cè)量準(zhǔn)確性受到干擾，(8)服用抗心律失常、精神類以及鎮(zhèn)靜等可能影響QT間期和QT離散度的藥物，(9)PCI治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)單型性室性心動(dòng)過速或者心室顫動(dòng)。研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。所有參與研究的患者簽署知情同意書。

1.2方法用Judkins方法對(duì)納入患者行CAG。通過不同體位投射獲得左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈造影。冠脈病變程度的評(píng)估由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管醫(yī)師完成。冠脈內(nèi)管腔狹窄程度≥50%被認(rèn)為有血流動(dòng)力學(xué)意義。狹窄程度<50%被定義為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。單支病變定義為一個(gè)主要分支冠脈狹窄程度≥50%。多支病變定義為兩支或以上的冠脈主要分支的管腔狹窄程度≥50%。需要PCI治療的冠脈病變?yōu)橹辽僖恢Ч诿}有重度狹窄性病變(≥75%)。本研究的所有研究對(duì)象為CAG顯示需要PCI治療并成功行PCI治療的患者。操作均在北京世紀(jì)壇醫(yī)院心導(dǎo)管室進(jìn)行。

在PCI術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)分別對(duì)患者行標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查。走紙速度為25 mm/s，增益為10 mm/mV。患者檢查時(shí)取平臥位，囑患者平靜呼吸。血清學(xué)標(biāo)本采集時(shí)間為入院即刻和PCI術(shù)后24 h內(nèi)。檢測(cè)指標(biāo)包括血清肌酐、電解質(zhì)以及心肌酶〔肌鈣蛋白I、 肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)〕等。

由3位心內(nèi)科醫(yī)師測(cè)量ECG參數(shù)，測(cè)量醫(yī)師對(duì)患者的臨床情況不知情，測(cè)量數(shù)據(jù)采用三個(gè)測(cè)量結(jié)果的平均值。為了排除心率對(duì)QT間期的影響，依據(jù)Bazett公式對(duì)QT間期、QT離散度進(jìn)行校正〔2〕。

2結(jié)果

2.1PCI術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)患者ECG參數(shù)比較PCI術(shù)前和術(shù)后在QRS時(shí)限、平均QTc離散度以及平均JTc離散度均有顯著差異(P<0.05)。ECG其他參數(shù)未見顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　PCI術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)患者ECG參數(shù)比較

2.2ACS相關(guān)罪犯血管分布進(jìn)一步分析了患者冠脈造影顯示的罪犯血管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LAD為罪犯病變血管者93例，術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)比分析患者JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。LCX為罪犯病變者35例，術(shù)前和術(shù)后24 h對(duì)比患者JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。RCA病變?yōu)樽锓秆苷?2例，術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)ECG分析示JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。多支病變并行多支PCI干預(yù)者有38例，術(shù)前和術(shù)后24 h對(duì)比分析其JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。多支病變較單支病變組術(shù)前和術(shù)后24 h內(nèi)ECG對(duì)比其JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。兩組患者ECG其他參數(shù)對(duì)比術(shù)前及術(shù)后24 h均未見顯著性差異。見表2。

表2　不同冠脈罪犯血管病變PCI術(shù)前、

3討論

QT離散度是心室復(fù)極化均一性的心電學(xué)標(biāo)志物，反映了心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)限和心室肌細(xì)胞電恢復(fù)在不同冠脈供血區(qū)域的不同,其值受年齡、時(shí)間、季節(jié)甚至體位等因素的影響，陳舊性心肌梗死患者QT離散度較正常人更長〔3〕。QT離散度>65 ms被定義為異常增加。QT離散度增加反映了心室肌復(fù)極化的不均質(zhì)性，而后者是惡性室性心律失常的潛在原因。有效治療急性心肌缺血或室性心律失?？梢詼p少Q(mào)T離散度。通過溶栓或血管成形術(shù)可使心肌得到有效再灌注，從而減小QT離散度〔4〕。

12導(dǎo)聯(lián)同步ECG被認(rèn)為是測(cè)量QT離散度的金標(biāo)準(zhǔn)，但6導(dǎo)聯(lián)同步心電圖也可以被接受。QT間期測(cè)值有賴于T波降支部分的形狀。Q波離散度也可以影響QT離散度。JTc離散度對(duì)臨床評(píng)估心律失常風(fēng)險(xiǎn)有重要意義，因?yàn)檫@項(xiàng)參數(shù)很少依賴于心室去極化，所以能夠較QTc離散度更好地反映心室復(fù)極化的不均一性〔5〕。因此建議QT和JT離散度作為兩個(gè)不同的參數(shù)分析。許多QT間期研究者建議通過心率來校正QT間期和JT間期。二者增加導(dǎo)致惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加，可能通過如下機(jī)制：(1)透壁心肌早期后除極增加；(2)內(nèi)膜下傳導(dǎo)組織的功能阻滯誘發(fā)折返性多形性室性快速性心律失常。本研究的結(jié)果提示NSTE-ACS患者可能處于一種折返性心律失常的高危狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行適時(shí)的成功PCI治療可以明顯減低其惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

很多研究在不同臨床狀況下觀察了心肌缺血對(duì)QT離散度的影響。球囊擴(kuò)張時(shí)導(dǎo)致的急性缺血能夠顯著延長QT離散度，但是這一現(xiàn)象是可逆的，心肌再灌注后其可以顯著減小〔6〕。缺血和再灌注均可以影響心室肌復(fù)極化，從而導(dǎo)致心室電穩(wěn)定性的不均一。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行成功的PCI治療并充分再血管化后24 h患者的QTc和JTc離散度甚至QRS時(shí)限 (非QT and JT 離散度)均有顯著減低。不僅如此，既往沒有心肌梗死的患者經(jīng)過成功PCI治療1個(gè)月后其QT離散度顯著減低。QT離散度也被用于作為評(píng)估慢性Q波心肌梗死存活心肌的指標(biāo)。PCI后即刻患者的QT離散度即有減低。有研究以急性ST抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象，對(duì)比觀察直接PCI和溶栓對(duì)患者QT離散度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者治療后QT離散度顯著減小。因?yàn)镼T離散度主要由梗死區(qū)存活心肌的數(shù)量有關(guān)，所以產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是，較溶栓治療直接PCI可以挽救更多瀕死心肌。

NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層與預(yù)后密切相關(guān)。NSTE-ACS的處理決策應(yīng)該建立在快速準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上。本研究結(jié)果提示，CAG顯示重度狹窄的NSTE-ACS病人，盡管GRACE危險(xiǎn)分層不同，均可在適時(shí)有效的PCI治療中獲益。有研究〔7〕曾提出GRACE評(píng)分作為預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。QTc離散度是否可以作為NSTE-ACS患者臨床預(yù)后的心電學(xué)指標(biāo)，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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〔2014-07-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)