三種不同全麻技術對老年患者術后認知功能的影響

冉茂榮牛潔周樂順白樹榮

(成都軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川成都610083)

關鍵詞〔〕全麻；術后；認知

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：冉茂榮(1963-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經腦保護研究。

術后認知功能障礙(POCD)時有報道，特別是老年人并不少見，全麻藥物是重要的影響因素〔1～3〕。有研究表明，不同全麻藥物對術后認知功能的影響存在差異〔4〕，本研究比較臨床常見三種不同全麻技術對老年手術患者術后認知功能的影響。

1資料和方法

1.1一般資料選擇非心臟、神經外科手術患者300例，年齡60～82歲，男女不拘，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，所有患者均無精神異常，無語言和認知功能障礙。隨機均分為異氟烷+異丙酚+芬太尼組(B組)；七氟烷+瑞芬太尼組(C組)；異丙酚+瑞芬太尼組(D組)，每組100例。選擇同期住院的非手術老年患者100例作為對照組(A組)。

1.2麻醉方法三組手術患者均無術前用藥，入室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導：靜注芬太尼2～4 μg/kg，異丙酚1～2mg/kg，順苯磺阿曲庫胺0.15～0.2mg/kg，氣管插管后行機械控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率12次/min。麻醉維持：B組：吸入1.5～2%異氟烷，靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～4μg/kg，間斷靜脈注射芬太尼；C組：吸入1.5～2%七氟烷，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4ng/kg；D組：靶控輸注異丙酚，血漿靶濃度2～4μg/kg，靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度2～4ng/kg。各組均間斷靜注順苯磺阿曲庫胺維持肌肉松弛，手術結束前30min靜注芬太尼0.05mg。手術開始縫皮膚時停止給藥。

1.3監(jiān)測指標術前30min，出麻醉恢復室時，術后1d和3d時，采用MMSE量表進行認知功能評分。術后認知功能障礙采用Z計分法〔2〕進行評判，患者出麻醉恢復室時或術后的MMSE評分與術前MMSE評分差值的絕對值減去A組MMSE評分的均數，除以A組MMSE評分的標準差，即為Z分，若Z分≥1.96，認為患者出現(xiàn)POCD。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS12統(tǒng)計學軟件進行方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1三組手術患者失血量、手術時間及麻醉恢復室停留時間比較三組手術患者失血量、手術時間及麻醉恢復室停留時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2四組患者不同時間點MMSE評分比較與A組比較，B、C、D三組出麻醉恢復室時的MMSE評分降低(P<0.05)，其余時點MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B、C、D組患者反出麻醉室時與術前30min的MMSE評分有差異(P<0.05)，見表2。

2.3四組患者POCD發(fā)生率比較與A組比較，B、C、D三組出麻醉恢復室時及術后1d時POCD的發(fā)生率升高(P<0.05)，術后3d的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與B、D兩組比較，C組在出麻醉恢復室時POCD的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，B、D兩組間POCD的發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與出麻醉恢復室比較，B、C、D三組術后1d和3d時，術后POCD明顯減輕(P<0.05)。見表3。

表1　三組患者術中失血量、手術時間和麻醉

表2　四組患者不同時間點 MMSE評分比較

與術前30min比較：1)P<0.05；與A組比較：2)P<0.05

表3　四組患者術后 POCD發(fā)生率比較(%，n=100)

與A組比較：1)P<0.05;與B組比較：2)P<0.05;與D組比較：3)P<0.05;與本組出麻醉恢復室比較：4)P<0.05

3討論

認知功能是大腦特定的心理功能，涉及人類心理活動的深層次機制及其過程。有文獻報道，全麻手術后病人可出現(xiàn)認知功能障礙，而老年人是POCD的高發(fā)人群〔4〕。MMSE量表是國內外常用的認知功能障礙篩選量表〔5〕。本研究選用了目前較常用的幾種全麻復合用藥方式來比較其POCD的影響，其結果表明，全麻手術會導致老年患者短期內POCD。有研究表明，丙泊酚影響認知功能的機制可能與麻醉機制相似，都與γ-氨基丁酸受體活性增強有關〔6〕，吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥物均可激活或抑制腦內許多受體(如γ-氨基丁酸、甘氨酸、乙酰膽堿、腎上腺素能受體)而產生麻醉作用，而這些受體的活性與認知功能有關〔7，8〕。

本研究中，七氟烷復合瑞芬太尼組POCD的發(fā)生率低于其他兩組，提示該組合對非心臟老年手術患者，術后認知功能的影響較小，異丙酚復合瑞芬太尼組和B組術后認知功能障礙的發(fā)生率無差異，卻顯著高于七氟烷與瑞芬太尼復合，表明全憑靜脈麻醉對術后認知功能的影響并不優(yōu)于靜吸復合麻醉。

本研究采用的是Z計分法，Z計分法是國際POCD研究小組使用的POCD的評估方法〔2〕，考慮了神經心理學的重測學習效應，神經心理學測定過程中不能因學習效應使第二次的得分比第一次高，該法是將對照組神經心理學的重測學習效應作為平均學習效應，消除了重測學習效應在POCD診斷中的影響，即起到了校正的作用，同時還能避免頂/底效應的影響。采用MMSE量表進行認知功能評分，患者的受教育程度以及對問題的理解程度均可影響評分結果，本研究在選擇病例時，選擇了初中以上文化水平，并由同一專人進行測試，排除了影響因素，使結果具有可比性和可信性。

4參考文獻

1HanningCD.Postoperativecognitivedysfunction〔J〕.BrJAnaesth,2005;95(1):82-7.

2SteinmetzJ，ChristensenKB，LunclT.Long-termconsequencesofpostoperativecognitivedysfunction〔J〕Anesthesiocogy，2009;110(3):548-55.

3熊響清，王良榮，林麗娜.硝酸甘油控制性降壓對異氟醚麻醉下鼻內鏡術后老年病人認知功能的影響 〔J〕.中華麻醉學雜志，2010;30(3)：300-2.

4RortgenD，KloosJ，F(xiàn)riesnM，et al.Comparisonofearlycognitivefunctionandrecoveryafterdesfluraneanaesthesiaintheelderly:adouble-blindedrandomizedcontroledtrial〔J〕.BrJAnaesth，2010;104(2):167-74.

5AnthonyJC，LeRescheL，NiazU，et al.Limitsofthemini-mentalstateasascreeningtestfordementiaanddeliriunamonghospitalpatients〔J〕.PsycholMed,1982;12(2):397-408.

6YuTP，MckinneyS，LesterHA，et al.Gamma-aminobutyricacicdtypeAreceptorsmodulateCAMP-mediatedlong-termpotentiationandlong-termdepressionatmonosynapticCA3-CA1synapses〔J〕.ProcNatlAcadSciUSA，2001;98(9):5264-9.

7BackmanSB，F(xiàn)isetP，PlourdeG.Cholinergicmechunismsmediatinganestheticinducedalteredstatesofconsciousness〔J〕.ProgBrainRes,2004;145:197-206.

8HanningCD，BloklandA，JohnsonM，et al.Effectsofrepeatedanaesthesiaoncentalcholinergicfunctionintheratcerebralcortex〔J〕.EurJAnaesthesiol,2003;20(2):93-7.

〔2013-06-13修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)