社區(qū)腦卒中患者自我效能水平影響因素及對(duì)策

林蓓蕾?gòu)堈裣憧导蜒敢拙澳葟埱飳?shí)梅永霞張亞奇

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州450052)

摘要〔〕目的分析社區(qū)腦卒中患者自我效能水平及其影響因素。方法隨機(jī)抽取鄭州市3個(gè)社區(qū)內(nèi)的208例社區(qū)腦卒中患者，采用一般資料問(wèn)卷、慢性病患者自我效能量表及社會(huì)支持評(píng)定量表調(diào)查自我效能水平及其影響因素。結(jié)果社區(qū)腦卒中患者的自我效能水平得分為0.6～6.0〔平均(3.46+1.71)〕分；自我效能和社會(huì)支持呈中度正相關(guān)(r=0.444，P=0.000)；不同年齡、文化程度、診斷類型、自理水平、并發(fā)癥狀數(shù)量之間自我效能水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Logistic 回歸結(jié)果顯示主觀支持、自理水平及并發(fā)癥狀是自我效能的影響因素。結(jié)論社區(qū)腦卒中患者的自我效能水平普遍較低；自理能力差和并發(fā)癥多為危險(xiǎn)因素，主觀支持高為保護(hù)因素。應(yīng)強(qiáng)化社區(qū)腦卒中患者自我效能為目的干預(yù)性研究。

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；自我效能；社會(huì)支持

中圖分類號(hào)〔〕R473〔

基金項(xiàng)目：河南省省部共建項(xiàng)目(No.201201014)；鄭州市科技領(lǐng)軍人才項(xiàng)目(10LJRC176)；鄭州市科技攻關(guān)項(xiàng)目(112PPTSF317-13)

通訊作者：張振香(1961-),女，教授，博士生導(dǎo)師，碩士，主要從事社區(qū)護(hù)理和護(hù)理管理研究。

第一作者：林蓓蕾(1987-)，女，助教，碩士，主要從事內(nèi)科護(hù)理學(xué)和社區(qū)護(hù)理學(xué)研究。

腦卒中是我國(guó)第一致死病因，高達(dá)70%致殘率給患者的心理造成了巨大的負(fù)面影響〔1〕，腦卒中后抑郁的發(fā)生和恢復(fù)速度緩慢之間互為危險(xiǎn)因素〔2〕。自我效能是社會(huì)認(rèn)知理論的一個(gè)核心概念〔3〕，相關(guān)研究證實(shí)提高自我效能在提高腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量及降低抑郁方面具有正性作用〔4，5〕；且國(guó)外研究〔5〕證實(shí)實(shí)施以強(qiáng)化自我效能為主的健康指導(dǎo)對(duì)提高慢性病的管理具有重要作用，提高自我效能可以促進(jìn)患者更有信心控制疾病帶來(lái)的負(fù)面影響。本研究探討我國(guó)社區(qū)腦卒中患者自我效能水平現(xiàn)況及其影響因素。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象2012年3～11月隨機(jī)抽取鄭州市內(nèi)3個(gè)社區(qū)中的208例腦卒中患者。年齡38～90歲，平均(70.25±9.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，并經(jīng)顱腦CT或者磁共振成像(MRI)確診為腦卒中；②意識(shí)清楚能夠配合研究；③知情同意自愿參加研究。排除蛛網(wǎng)膜下腔出血者，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者及精神疾病障礙者。

1.2調(diào)查工具①一般資料問(wèn)卷包括人口社會(huì)學(xué)資料如年齡、性別、職業(yè)、文化程度等和疾病相關(guān)資料如病程、診斷類型、并發(fā)癥、自理能力等共10個(gè)條目。②慢性病自我效能量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)的Lorig等〔7〕在針對(duì)慢性病患者自我管理行為研究過(guò)程中設(shè)計(jì)，共含6個(gè)項(xiàng)目，反映了慢性病患者在多個(gè)方面的自我效能，包括癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生的溝通等內(nèi)容。每個(gè)項(xiàng)目均采用1～10級(jí)評(píng)分法，1級(jí)表示完全沒(méi)有信心，10級(jí)表示有完全的信心，6個(gè)項(xiàng)目的平均分反映自我效能水平，得分越高說(shuō)明自我效能越高。根據(jù)自我效能得分的高低，<5分自我效能水平低，≥5分且<7分中等，≥7分為高〔8〕。其中1～4項(xiàng)的平均分反映癥狀管理自我效能(管理疼痛、疲勞、乏力、情緒低落等癥狀的自信心)，5～6項(xiàng)的平均分反映疾病共性管理自我效能水平(如按醫(yī)囑服藥、營(yíng)養(yǎng)、控制水鹽等的自信心)。該量表應(yīng)用簡(jiǎn)便，已經(jīng)被廣泛使用，Cronbach α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.91。③社會(huì)支持評(píng)定量表〔9〕由肖水源于1986～1993年設(shè)計(jì)的，共有10個(gè)條目，包括主觀支持(4條)、客觀支持(3條)和支持的利用度(3條)三個(gè)維度。10個(gè)條目的評(píng)分之和為總分，總分越高，社會(huì)支持水平越高。具體評(píng)定方法：總分：即10個(gè)條目計(jì)分之和，最高總分為66分；客觀支持分：2、6、7條評(píng)分之和，最高總分為22分；主觀支持分：1、3、4、5條評(píng)分之和，最高總分為32分；對(duì)支持的利用度：第8、9、10條，最高總分為12分。Cronbach α系數(shù)為0.896，3個(gè)維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835，信效度較好。

1.3資料收集根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)取腦卒中患者的電子檔案，電話征得其同意后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員入戶面對(duì)面訪談式收集資料。調(diào)查前告知研究目的，取得知情同意。問(wèn)卷結(jié)束后贈(zèng)送《腦卒中生活指導(dǎo)手冊(cè)》作為禮品。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷208份(99.1%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及單因素分析(非正態(tài)分布資料使用秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney 或 Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；正態(tài)分布資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn))，再進(jìn)行非條件logistic回歸檢驗(yàn)分析影響因素，并計(jì)算OR值。

2結(jié)果

2.1一般資料及不同組別之間自我效能水平比較不同年齡、文化程度、診斷類型、并發(fā)癥狀、自理水平、自我效能水平的得分存在差異。見(jiàn)表1。

2.2社區(qū)腦卒中患者自我效能水平現(xiàn)況自我效能水平普遍處于中低水平，157例低水平得分(2.78±1.42)分，51例中等水平得分(5.53±0.31)分。其中癥狀管理自我效能得分為0.4～4.0〔平均(2.26±1.17)〕分，疾病共性管理自我效能得分為0.2～2.0〔平均(1.19±0.59)〕分。

2.3不同自我效能水平腦卒中患者社會(huì)支持及各維度得分差異社會(huì)支持得分為15～47〔平均(29.67±6.65)〕分，自我效能和社會(huì)支持呈中度正相關(guān)(r=0.444，P=0.000)；除客觀支持外，低自我效能水平組的社會(huì)支持均低于中等自我效能水平組(P均<0.001)。見(jiàn)表2。

2.4社區(qū)腦卒中患者自我效能水平影響因素的Logistic回歸以年齡、性別、職業(yè)、文化程度、有無(wú)配偶、月經(jīng)濟(jì)收入、病程、診斷類型、并發(fā)癥、自理水平、主觀支持、客觀支持及支持利用度得分共13個(gè)變量作為自變量，以自我效能得分作為因變量(低水平=0，中等水平=1)，引入非條件Logistic回歸方程，引入水平為0.10，剔除水平為0.15。結(jié)果顯示，自理水平、并發(fā)癥狀和主觀支持3個(gè)變量進(jìn)入模型。經(jīng)Wald檢驗(yàn)，χ2=52.326，P=0.000，說(shuō)明建立的Logistic模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)得出廣義決定系數(shù)Cox&SnellR2=0.222，校正決定系數(shù)NagelkerkeR2=0.331。見(jiàn)表3。

表1　社區(qū)腦卒中患者的基本情況及自我效能

表2　不同自我效能水平組腦卒中患者社會(huì)支持

表3　社區(qū)腦卒中患者自我效能水平影響因素的

3討論

本調(diào)查結(jié)果顯示社區(qū)腦卒中患者的自我效能水平普遍不佳，其兩個(gè)方面癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能水平也均亟待提高。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果一致，錢文茹等〔10〕得出住院腦卒中患者平均自我效能處于中等偏低水平，高達(dá)74.9%的患者自我效能處于中低等水平。與Elizabeth等〔11〕的研究結(jié)果相一致，Elizabeth針對(duì)住院腦卒中開(kāi)展的自我管理健康教育項(xiàng)目的研究中得出腦卒中患者的自我效能水平處于中等(得分為60.88～69.42分，最高120分)。這可能與腦卒中自身疾病特點(diǎn)有很大關(guān)系，出院后遺留有一系列的肢體、語(yǔ)言及心理障礙都會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)久的負(fù)面影響，尤其是降低其社會(huì)參與能力，造成參與性障礙等；而回歸社區(qū)后恢復(fù)效果不佳的客觀事實(shí)會(huì)進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，可能會(huì)造成患者自信心低下。提高腦卒中患者的自我效能，可有效激發(fā)腦卒中患者的自信心，促進(jìn)患者進(jìn)行自我感知和自我參與，提高其心理適應(yīng)水平和生活質(zhì)量。Jones等〔12〕對(duì)22項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行綜述后，也得出自我效能是影響腦卒中社區(qū)康復(fù)的一個(gè)重要因素。因此，建議必須強(qiáng)化自我效能在腦卒中患者恢復(fù)過(guò)程中的角色作用。

腦卒中發(fā)病后的自我效能水平并不是由于可及社會(huì)支持力度下降，而是發(fā)病后遺留的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙及漫長(zhǎng)的恢復(fù)過(guò)程帶來(lái)的消極情緒使得患者主觀意義上的支持下降，缺乏利用支持的積極性和主動(dòng)性。相關(guān)研究證實(shí)充分發(fā)揮腦卒中患者的社會(huì)和家庭支持，可以讓患者了解自己在家庭中的重要地位及家人和朋友的關(guān)心和支持，使患者感受到家庭和社會(huì)的溫暖，進(jìn)而提高其自我效能水平〔13〕。Robinson-Smith〔14〕建議在開(kāi)展相關(guān)干預(yù)措施提高個(gè)體自我效能水平時(shí)，必須考慮加強(qiáng)來(lái)自家庭或者社會(huì)的支持。

自理程度低和遺留癥狀多為腦卒中患者自我效能的危險(xiǎn)因素。自我效能水平隨著自理能力的降低而下降，自理程度低的患者表現(xiàn)出較低的自我效能水平，說(shuō)明自理程度低是社區(qū)腦卒中患者自我效能水平低的一個(gè)危險(xiǎn)因子。Hellstr?m等〔15〕研究表明腦卒中患者的自我效能水平和步行能力、平衡能力及運(yùn)動(dòng)損傷具有顯著相關(guān)性，腦卒中發(fā)病后的高致殘率及慢恢復(fù)率都會(huì)給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者對(duì)自身疾病的信心下降。另外，腦卒中發(fā)病后自理能力下降和遺留癥狀增多會(huì)導(dǎo)致患者的社會(huì)參與能力障礙，香港一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示與正常人相比，殘疾人遵從鍛煉指南的人數(shù)只有37.7%，25.6%的有一定殘疾的人表示不積極參加鍛煉，對(duì)鍛煉效果的信心降低〔16〕。自我效能包括期望效能和效果效能，伴隨癥狀如運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、肢體無(wú)力、疼痛等都會(huì)給患者帶來(lái)巨大而持久的負(fù)面效應(yīng)。有調(diào)查〔17〕研究中顯示大約70%的伴有肢體功能障礙的老年人不遵從醫(yī)生所推薦的運(yùn)動(dòng)量。因此，軀體殘疾本身就會(huì)阻礙患者參與各種活動(dòng)，最終導(dǎo)致患者參與活動(dòng)和控制疾病的信心喪失。

社會(huì)支持可以有效地促進(jìn)患者堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，改善疾病帶來(lái)的抑郁等負(fù)面情緒。Glass等〔18〕強(qiáng)調(diào)提高家庭支持可以有效地提高腦卒中患者控制疾病癥狀的信心，提高患者自我效能。有效的社會(huì)支持可以降低抑郁的發(fā)生率，預(yù)防負(fù)性情緒的發(fā)生；且有研究〔10〕顯示自我效能和抑郁之間具有顯著關(guān)系，抑郁會(huì)造成腦卒中患者自我效能水平下降。因此患者主觀感受到的支持越高，患者產(chǎn)生抑郁情緒的概率會(huì)越低，進(jìn)一步提高患者自我效能。

文化程度高的患者其相應(yīng)的知識(shí)水平較高，對(duì)腦卒中的認(rèn)知較好，對(duì)自身信心較大有關(guān)。對(duì)于不同診斷類型之間，以缺血性腦卒中自我效能水平最高，而出血性和混合性卒中患者的自我效能水平均較低，具體的原因未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與出血性腦卒中與混合性腦卒中病情較重，給患者造成的損害較持久有關(guān)。

綜上，以強(qiáng)化社區(qū)腦卒中患者自我效能為目的干預(yù)性研究亟待引起關(guān)注，建議可以考慮一方面從增加社會(huì)支持的角度著手，如強(qiáng)化醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，以小組的形式建立目標(biāo)驅(qū)動(dòng)性心理指導(dǎo)，開(kāi)展集體鍛煉項(xiàng)目等，同時(shí)充分發(fā)揮患者家屬的監(jiān)督和支持作用等；另一方面從護(hù)理人員入手，開(kāi)展社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)，使其意識(shí)到自我效能在腦卒中恢復(fù)過(guò)程中的重要角色，日常指導(dǎo)中時(shí)刻注意提供自我效能強(qiáng)化型健康教育等，最終達(dá)到提高患者自我效能，改善生活質(zhì)量的目的。

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〔2013-08-17修回〕

(編輯安冉冉/張慧)