TACE聯(lián)合貝伐珠單抗治療不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床研究

徐國輝徐宗全周崢周存才曾志平何均解長佶李林

作者單位:330029 江西省腫瘤醫(yī)院

【摘要】目的評價經(jīng)導管動脈內(nèi)化療栓塞(TACE)聯(lián)合貝伐單抗治療不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌的臨床療效。方法將120例不可切除結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌的患者隨機分為TACE治療組(40例)、貝伐單抗治療組(40例)、TACE聯(lián)合貝伐單抗治療組(40例)，觀察這三組患者腫瘤大小、免疫功能、血清腫瘤標志物及患者生存情況等指標。結(jié)果TACE聯(lián)合貝伐單抗治療后，T淋巴細胞CD4+、CD8+細胞數(shù)CD4+、CD8+較治療前顯著升高(P<0.05)，CD4+/CD8+的差異均無統(tǒng)計學意義；聯(lián)合治療中CEA、CA 199水平顯著下降(P<0.05)，腫瘤生長明顯受抑制，壞死范圍較另兩組大；且TACE聯(lián)合貝伐單抗組患者3年生存率顯著高于TACE組、貝伐單抗組(P<0.05)，TACE組與貝伐單抗組3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義。40例TACE聯(lián)合貝伐單抗患者完全緩解0例、部分緩解16例、穩(wěn)定20例、腫瘤進展4例，中位生存期為27.3個月，比二者單獨治療時控制腫瘤發(fā)展效果更佳。結(jié)論TACE聯(lián)合貝伐單抗治療不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時，相比較于TACE或貝伐單抗單獨治療更能有效抑制肝轉(zhuǎn)移瘤的生長，延長患者生存時間，具有一定的臨床應用價值。

【關(guān)鍵詞】化學栓塞；結(jié)直腸腫瘤；肝轉(zhuǎn)移

基金項目：江西省衛(wèi)生廳課題(編號:20141129)

通訊作者：李林

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.020

中圖分類號：R735.3+7

收稿日期(2015-06-15修回日期 2015-08-10)

Clinical Study of TACE Combined with Bevacizumab Chemotherapy in the Treatment of Unresectable Colorectal Carcinoma with Hepatic Metastases

XUGuohui，XUZongquan，ZHOUZeng，etal.JiangxiCancerHospital，Nanchang，330029

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE)combined with bevacizumab in the treatment of unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases.Methods120 cases of unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases were randomly divided into TACE group (n=40),bevacizumab group (n=40),TACE and bevacizumab combination group (n=40).Tumor size,immune function,serum tumor markers and survival functions after treatment were observed in the 3 groups.ResultsIn the combination group,after the treatment with TACE and bevacizumab,CD4+ and CD8+ increased significantly (P<0.05),but CD4+/CD8+ had no significant difference.In the combined treatment group,CEA、CA 199 decreased significantly (P<0.05),the growth of tumor size were significantly suppressed,and necrosis area appeared larger than the other 2 groups.Moreover,the 3-year survival rate of the combination group was significantly higher than TACE group and bevacizumab group (P<0.05).There was 0 case of complete remission,16 cases of partial remission,20 cases of stability and 4 cases of tumor progression in 40 patients who undergone combined treatment.The median survival time was 27.3 months.The combination treatment could control the progress of tumor growth.ConclusionFor unresectable colorectal carcinoma with hepatic metastases,TACE combined with bevacizumab is more effective than conventional TACE or bevacizumad only,it should be recommended in clinical practice.

【Key words】Chemoembolization；Colorectal carcinoma；Hepatic metastases

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1493～1496)

結(jié)直腸癌位居我國腫瘤死因第三位，50%～60%的病人會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，肝臟為發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的最常見器官，15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時即伴有同時性肝轉(zhuǎn)移，其中80%～90%患者肝轉(zhuǎn)移灶為不可切除；而肝轉(zhuǎn)移灶為初始可切除患者，仍有20%術(shù)后會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[1-4]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳手段，然而，臨床上可進行肝轉(zhuǎn)移灶切除的患者僅占10%～20%[5]。對于無法切除的肝癌病灶，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)被公認為是有效的治療方法之一，但常規(guī)的TACE術(shù)僅有20%～30%的肝轉(zhuǎn)移癌組織達到完全壞死，除了門靜脈參與供血導致其效果欠理想外，術(shù)后殘余病灶邊緣或殘余病灶內(nèi)腫瘤新生血管形成，也影響了栓塞的遠期療效。貝伐單抗是1種重組人源化、人鼠嵌合的抗VEGF的特異性單克隆抗體，是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受體抑制劑類藥物，可抑制VEGF水平及組織中蛋白水解酶的生物活性,發(fā)揮多靶點抗血管形成作用。貝伐單抗與內(nèi)源性VEGF競爭性結(jié)合VEGF受體，進一步減少新生血管的形成，發(fā)揮抗腫瘤的作用[6]。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移與人體免疫功能下降密切相關(guān)，通過CD4和CD8 T細胞檢測，可掌握患者疾病治療過程中免疫動態(tài)變化，判斷患者預后。因此，我們假設(shè)TACE與貝伐單抗聯(lián)合應用時，后者可幫助化療藥物有效地進入肝臟腫瘤細胞，加強化療藥物殺傷腫瘤細胞的作用，縮小結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移局部癌變范圍。本研究擬聯(lián)合應用TACE、貝伐單抗治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，探索臨床治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新的方案。

1資料與方法

1.1資料收集

收集本院結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者120例，納入標準如下：①所有患者均接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，經(jīng)病理證實為結(jié)直腸癌；②術(shù)后復查時經(jīng)影像學檢查診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④轉(zhuǎn)移性肝癌未發(fā)生破裂及出血；⑤患者全身情況可，可耐受常規(guī)化療及介入治療。其中男性64例，女性56例；年齡36～74歲，平均58歲；結(jié)腸癌77例，直腸癌43例，均經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實；肝轉(zhuǎn)移癌單發(fā)42例，多發(fā)者78例，轉(zhuǎn)移灶局限于半肝者47例。120例患者均按照WHO實體瘤療效標準進行評價。所有患者身體功能狀態(tài)(karnofsky's performance status,KPS)評分在70分以上，生存預期1年以上。

1.2TACE 聯(lián)合貝伐單抗治療方法

應用Seldinge技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺導管，用4F或5F導管。根據(jù)原發(fā)腫瘤部位選擇相應導管插入動脈，如原發(fā)腫瘤在右半結(jié)腸、升結(jié)腸盲腸、橫結(jié)直腸癌時，導管插入動脈選擇腸系膜上動脈，如原發(fā)腫瘤在左半結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)直腸癌時，導管插入動脈選擇腸系膜下動脈。在導管插入后，先行化療藥物灌注，化療藥物為氟尿嘧啶0.5 g、亞葉酸鈣0.1 g、奧沙利鉑50 mg；然后將導管退出，盡可能超選至肝癌供血動脈再進行化療栓塞術(shù)，化療藥物為氟尿嘧啶0.5 g、亞葉酸鈣0.1 g、奧沙利鉑100 mg、阿霉素40 mg，栓塞劑為超液化碘油5～15 ml以及2 mm明膠海綿顆粒。根據(jù)患者肝功能損傷程度以及不良反應嚴重性，間隔時間4～6周，治療2～3次。貝伐單抗組：劑量為5 mg/kg，每2周1次，連續(xù)使用24周；TACE聯(lián)合貝伐單抗組：同時接受TACE與貝伐單抗治療，方法與前述一致。

1.3檢測方法及主要試劑

應用BDAccuri C6流式細胞儀進行外周血T淋巴細胞亞群[白細胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+T細胞/CD8+T細胞]分析檢測，嚴格按照試劑盒說明操作，小鼠抗人CD4、CD8單克隆抗體試劑盒均由博士德生物有限公司提供。采集空腹靜脈血4 ml，采用Roche Elecsy2010全自動電化學發(fā)光儀和Roche公司提供的CEA、CA199配套試劑盒，嚴格按操作步驟檢測。正常參考范圍：CEA<5.3 μg/L，CA199<37 IU/L，聯(lián)合檢測時其中1項或者2項陽性為陽性，2項同為陰性為陰性。所有患者均行增強CT/MRI檢查確定腫瘤體積變化、腫瘤壞死范圍。

1.4療效評價標準

介入治療后進行療效評估。按照WHO抗腫瘤藥物客觀療效標準評價療效，完全緩解：所有可見病灶消失至少維持4周以上；部分緩解：各病灶最大兩條垂直徑線之乘積的總和減少50%以上，維持4周以上，無病灶進展，無新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定：腫瘤體積縮小<50%或增大<25%，無新病灶出現(xiàn)；進展：腫瘤體積增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。且在治療結(jié)束后對患者進行隨訪，觀察所有研究對象的生存期，隨訪期根據(jù)研究過程中實際情況確定。

1.5統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計數(shù)資料采用百分率表示。多個樣本均數(shù)間的比較采用方差分析、q檢驗(正態(tài)分布資料且方差相齊時使用)或完全隨機設(shè)計多個樣本比較的Krusskal-Wallis H檢驗、Nemenyi法檢驗(正態(tài)分布資料但方差不齊時使用，或偏態(tài)分布資料時使用)，采用Kaplan-Meier法計算預期生存率并繪制生存曲線，生存分析采用Log rank檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1組間臨床資料的相關(guān)性比較

3組患者性別、年齡、術(shù)后復發(fā)時間、病灶大小、病灶數(shù)目、肝功能Child-Pugh評分等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　三組間臨床資料的相關(guān)性比較( ± s)

表1　三組間臨床資料的相關(guān)性比較( ± s)

指標 TACE組貝伐單抗組聯(lián)合治療組男/女/例21/1923/1720/20年齡/歲63.0±4.656.0±5.959.0±9.4術(shù)后復發(fā)時間/月48.1±8.246.9±10.350.3±4.5病灶大小/cm22.21±10.242.03±9.721.96±14.4病灶數(shù)目/個3.9±0.53.5±0.43.7±0.5肝功能Child-Pugh評分12.9±5.811.3±4.214.1±7.9

2.2治療前后外周血T淋巴細胞亞群水平的比較

治療前，TACE組、貝伐單抗組、聯(lián)合治療組組間外周血CD4+、CD8+細胞數(shù)、CD4+/CD8+比值相比差異無統(tǒng)計學意義。治療后，TACE組患者外周血CD4+、CD8+細胞數(shù)、CD4+/CD8+比值較治療前有所升高，但CD4+ 細胞數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；貝伐單抗治療組各項指標同樣有所升高，其差異無統(tǒng)計學意義；而當TACE和貝伐單抗聯(lián)合治療時，與治療前相比CD4+、CD8+表達增高，二者差異并有統(tǒng)計學差異意義(P<0.05)，見表2。

表2　治療前后外周血T淋巴細胞亞群的比較( ± s，個)

表2　治療前后外周血T淋巴細胞亞群的比較( ± s，個)

項目 CD4+CD8+CD4+/CD8+治療前 TACE組35.3±4.232.3±6.51.2±0.7 貝伐單抗組34.3±6.532.7±6.21.3±0.3 聯(lián)合治療組36.7±7.431.8±3.21.3±0.8治療后 TACE組44.7±5.9*33.9±5.71.3±0.4 貝伐單抗組34.8±9.134.5±2.71.3±1.0 聯(lián)合治療組46.2±4.4*39.2±6.3*1.4±0.6

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

2.3血清中CEA和CA19-9水平比較

治療前，TACE組、貝伐單抗組、聯(lián)合治療組組間CEA、CA19-9水平相比差異無統(tǒng)計學意義。治療后TACE聯(lián)合貝伐單抗治療組CEA、CA19-9值比TACE和(或)貝伐單抗單獨治療組明顯降低，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；且TACE治療組CEA含量下降，具有顯著差異(P<0.05)，CA19-9水平雖有降低但總體偏差較大，無明顯顯著性，同時貝伐單抗組治療前后無顯著差異，見表3。CEA 和CA19-9指標對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷敏感性及有效性見表4。

2.4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤局部變化

三組1周后均有肝轉(zhuǎn)移腫瘤灶變大現(xiàn)象，最大徑增大0.4～1.3 cm，表現(xiàn)為肝臟區(qū)圓形或橢圓形腫塊，邊界清晰無鈣化，個別表現(xiàn)有邊緣薄層環(huán)狀強化，周邊多出現(xiàn)多區(qū)域低回聲帶，2周后低回聲帶逐漸縮減，3周后腫瘤灶縮小，大部分腫塊邊界比變模糊，回聲增強，分布不均勻。然而，3周后貝伐單抗組的腫瘤灶大小只有12.5%(5/40)的變化不大，其對肝轉(zhuǎn)移腫瘤的治療作用沒有明顯的統(tǒng)計學意義。聯(lián)合治療組與TACE治療組3周時腫瘤灶縮小率無顯著差異，二者較貝伐單抗組具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，顯示TACE聯(lián)合貝伐單抗治療能更優(yōu)化貝伐單抗組對不可切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌的治療作用，見表5。

表3　治療前后各組血清CEA 和CA 19-9含量( ± s)

表3　治療前后各組血清CEA 和CA 19-9含量( ± s)

項目 CEA/(μg·L-1)CA19-9/(IU·L-1)治療前 TACE組33.34±6.2158.25±8.52 貝伐單抗組34.36±9.5462.78±7.24 聯(lián)合治療組36.74±7.4665.86±6.27治療后 TACE組9.70±8.94*36.92±17.73 貝伐單抗組25.18±9.1358.57±3.74 聯(lián)合治療組7.32±4.48*14.25±6.33*

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

表4　治療前CEA 和CA19-9檢測對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷

表5　三組治療后結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤局部變化

注：*為與各組治療前比較，P<0.05。

2.5近期療效

聯(lián)合治療組近期療效顯著優(yōu)于TACE組與貝伐單抗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6　三組近期療效比較/例

2.6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存期

TACE組、貝伐單抗組及聯(lián)合治療組共120例結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者，給予相應的治療方案后隨訪3年。TACE聯(lián)合貝伐單抗組患者3年生存率顯著高于TACE組、貝伐單抗組(P<0.05)，而TACE組較貝伐單抗組3年生存率提高，但其差異無統(tǒng)計學意義。TACE組、貝伐單抗組及聯(lián)合治療組的中位總生存期分別為20.7個月、15.3個月和27.3個月，見圖1。

圖1　各組患者3年生存期

3討論

并發(fā)肝轉(zhuǎn)移在結(jié)直腸癌患者中相當常見，是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因，經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)可能是唯一治療局部晚期直腸癌患者的方法。然而，關(guān)于不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人原發(fā)灶的處理問題，目前多存在爭議。一些研究表明，初始切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶可使病人在總體存活率以及無進展存活率方面獲益，同時行二次治愈性手術(shù)也同樣可使總生存期獲益[7-8]。但是，也有研究認為初始手術(shù)切除會增加病人死亡的風險[9]。因此,目前針對于結(jié)直腸癌并發(fā)的肝轉(zhuǎn)移仍舊缺乏前瞻性、高質(zhì)量的統(tǒng)一的臨床治療方法。

本研究選擇40例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行TACE聯(lián)合貝伐單抗治療，無肝轉(zhuǎn)移灶完全消失病例，但有16例肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，達到部分緩解，0.5年生存率100%，1年生存率為93.3%，該組病例中位生存期為27.3個月，相比TACE和貝伐單抗單獨治療取得了良好的近期療效。TACE聯(lián)合貝伐單抗治療后，T淋巴細胞CD4+、CD8+細胞數(shù)及CD4+/CD8+均比治療前有所升高，其中CD4+、CD8+與治療前差異有統(tǒng)計學意義，表明TACE聯(lián)合貝伐單抗治療后，活化T細胞明顯增多，細胞免疫功能增強，表明抗腫瘤治療有利于提高患者的細胞免疫功能，增強機體的抗癌能力和自身免疫機能。同時，TACE聯(lián)合貝伐單抗治療后，患者中位生存期較其他研究治療多3～8個月，顯示出了良好的耐受性和對不能手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的有效性，使部分化療前評估為不能手術(shù)切除的患者獲得了有效治療的機會。

McCahill等[10]針對不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人是否應初始切除原發(fā)灶問題進行了一項多中心的Ⅱ期臨床對照試驗。結(jié)果顯示，未切除原發(fā)腫瘤的病人采取mFOLFOX6聯(lián)合貝伐單抗治療，其中位生存時間可達19.9個月。Bertolini等[11]應用貝伐單抗聯(lián)合FOLFOX6方案治療21例接受姑息手術(shù)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，其中3例完全緩解，9例部分緩解，中位總生存期為22.5個月。同時，Nagasaki等[12]觀察經(jīng)腹骶直腸切除術(shù)后采取mFOLFOX6聯(lián)合貝伐單抗治療的患者發(fā)現(xiàn)，無殘留癌細胞，證明治療方法安全可行。貝伐單抗一方面能幫助化療藥物有效地進入肝臟腫瘤細胞，加強化療藥物殺傷腫瘤細胞的作用，縮小結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移局部癌變范圍；另一方面，貝伐單抗能抑制肝臟腫瘤中血管的形成，對于抑制腫瘤的生長具有顯著地作用。這些研究顯示貝伐單抗對直腸癌切除后能有效增加治療作用，對臨床治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療具有重要的臨床參考意義。

本研究人群組的中位生存時間及長期生存的數(shù)據(jù)在進一步隨訪觀察中，初步結(jié)果顯示TACE聯(lián)合貝伐單抗治療優(yōu)化了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的化療方案，提高了客觀緩解率和疾病控制率，今后還需要進一步為僅有不可手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者設(shè)計前瞻性的臨床試驗來驗證這一結(jié)論。此外，該方案聯(lián)合分子靶向藥物是否會更進一步提高客觀緩解率，這也是臨床上需要研究的課題。

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(編輯：吳小紅)