腦動(dòng)脈瘤患者手術(shù)麻醉中神經(jīng)保護(hù)的臨床分析

黃柯冰袁磊黃杰

作者單位:723000 陜西省漢中市中心醫(yī)院

【摘要】目的探討腦動(dòng)脈瘤患者手術(shù)麻醉中神經(jīng)保護(hù)的情況，以期更好治療該疾病，提高臨床診治水平。方法選取102例腦動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，均進(jìn)行手術(shù)治療，觀察在麻醉中予神經(jīng)保護(hù)藥物對(duì)癥處理后在插管后和臨時(shí)夾放置前、臨時(shí)夾放置后、拔管后1 min相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果插管后和臨時(shí)夾放置前、臨時(shí)夾放置后、拔管后1 min神經(jīng)功能指標(biāo)NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP、T比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后所有患者均手術(shù)成功，術(shù)后影像學(xué)檢查腦動(dòng)脈瘤消失，血流通暢，臨床癥狀消失，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.68%。結(jié)論腦動(dòng)脈瘤在麻醉過程中注重神經(jīng)保護(hù)，有助于提高術(shù)后安全性和臨床效果。

【關(guān)鍵詞】腦動(dòng)脈瘤；麻醉；神經(jīng)功能

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.10.042

中圖分類號(hào)：R739.91

收稿日期(2015-06-09修回日期 2015-08-31)

Clinical Study of Nerve Protection in Cerebral Aneurysm Surgery in Anesthesia

HUANGKebing,YUANLei,HUANGJie.TheCenterHospitalofShanxi,Hanzhong,723000

Abstract【】ObjectiveTo investigate the nerve protection in cerebral aneurysm surgery in anesthesia,for better treatment and improving the clinical diagnosis.Methods102 cases with cerebral aneurysm were given operation,the relevant indicators after intubation,before temporary folder placed,after the temporary folder and extubate for 1 min after nerve protection drugs expectant treatment in anesthesia were observed.ResultsThe nerve indicators of NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP、T after intubation,before temporary folder placed,after the temporary folder and extubater for 1 min had no significant difference(P>0.05),pairwise comparison had no significant difference(P>0.05).The operation were all succeed after anesthesia,the cerebral aneurysm were all disappeared,postoperative radiographic inspection,blood flowing,the clinical symptoms disappeared,the total incidence of complications was 15.68%.ConclusionCerebral aneurysm in anesthesia should pay attention to nerve protection,and it can improve the safety and clinical efficacy after surgery.

【Key words】Cerebral aneurysm;Anesthesia;Nerve Function

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1567～1569)

腦動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變?cè)斐赡X血管瘤樣突起的病變。其發(fā)病率約為3.4%～6%，在蛛網(wǎng)膜下腔出血中有60%以上是由于腦動(dòng)脈瘤破裂引起的[1]。在治療上目前以手術(shù)中使用臨床動(dòng)脈夾并修復(fù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，但這段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)局部腦缺血，故麻醉中要采取神經(jīng)保護(hù)措施，以便降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后水平。本次研究就通過觀察在麻醉中采取一些措施進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年3月至2014年3月102例腦動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，男性61例，女性41例；年齡37～69歲，平均(51.1±5.6)歲；發(fā)病至就診時(shí)間最短20 min，最長(zhǎng)3 h，平均(61.2±8.3)min；格拉斯哥昏迷評(píng)分最低10分，最高14分，平均(13.1±1.0)分。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦動(dòng)脈瘤，排除其他部位的動(dòng)脈瘤、拒絕手術(shù)者、嚴(yán)重肝腎功能損害者、凝血功能障礙等患者，僅簽署知情同意書，均征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后進(jìn)行。

1.2方法

患者入手術(shù)室，再次進(jìn)行血常規(guī)、尿素、電解質(zhì)和血糖等檢查，做好交叉配血，建立靜脈通道，并備管進(jìn)行血液指標(biāo)測(cè)量，建立心電監(jiān)護(hù)，測(cè)量血壓，靜脈給予2.5 μg/kg芬太尼，誘導(dǎo)后用丙泊酚2.5 mg/kg，用肌松藥維庫(kù)溴銨0.5 mg/kg進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，氣管插管成功后吸入七氟烷維持麻醉深度，給患者蓋上強(qiáng)制風(fēng)冷毯，設(shè)置溫度為32 ℃，將頭部固定后靜脈給予3 μg/kg芬太尼，用0.5%布比卡因5 ml進(jìn)行頭部浸潤(rùn)麻醉。在外科醫(yī)生放置臨床夾前靜脈給予2.5 mg/kg硫噴妥鈉，放置后立即予以去甲腎上腺素50 μg維持平均動(dòng)脈壓，控制在70～80 mmHg。修復(fù)動(dòng)脈瘤完成后上調(diào)冰卻毯溫度，平均為38 ℃，靜脈給予芬太尼3 μg/kg，再用新斯的明0.3 mg/kg抵抗神經(jīng)肌肉阻滯，在鼻溫為37 ℃患者恢復(fù)自主呼吸后則拔除氣管插管，直至意識(shí)恢復(fù)正常，患者血壓控制在130/90 mmHg則送入病房。

1.3觀察指標(biāo)

觀察插管后、臨時(shí)夾放置前、臨時(shí)夾放置后、拔管后1 min神經(jīng)功能指標(biāo)神經(jīng)特異性希醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、硫化氫(Hydrogen sulfide，H2S)和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)變化情況，觀察在以上時(shí)間段心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、平均收縮壓(SBP)、體溫(T)等變化情況，并觀察麻醉后在躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐、咽部不適等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉后神經(jīng)功能變化比較

插管后和臨時(shí)夾放置前、臨時(shí)夾放置后、拔管后1 min在神經(jīng)功能指標(biāo)NSE、H2S、NGF、比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　麻醉后神經(jīng)功能變化比較( ± s)

表1　麻醉后神經(jīng)功能變化比較( ± s)

時(shí)間NSE(μg/L)H2S(μmol/L)NGF(pg/ml)插管后8.94±1.45162.34±6.78162.44±10.44臨時(shí)夾放置前8.63±1.32158.63±4.56156.23±8.34臨時(shí)夾放置后8.56±1.23154.23±4.23159.99±8.46拔管后1min8.41±1.17149.27±5.58161.14±8.67

2.2麻醉后相關(guān)指標(biāo)比較

插管后和臨時(shí)夾放置前、臨時(shí)夾放置后、拔管后1 min HR、SpO2、MAP、SBP、T比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　麻醉后相關(guān)指標(biāo)變化比較( ± s)

表2　麻醉后相關(guān)指標(biāo)變化比較( ± s)

時(shí)間HR(次/分)SpO2/%MAP/mmHgSBP/mmHgT/℃插管后81.23±4.5695.56±2.1294.66±10.44132.45±8.3532.12±0.56臨時(shí)夾放置前82.13±4.8295.49±2.1495.12±9.84133.12±8.4236.44±0.45臨時(shí)夾放置后81.78±4.5295.61±2.1795.46±8.96135.75±7.8937.89±0.27拔管后1min82.17±5.1296.12±2.1295.64±9.02136.71±8.1237.25±0.67

2.3術(shù)后療效和相關(guān)并發(fā)癥情況比較

麻醉后所有患者均手術(shù)成功，均安返病房，所有患者術(shù)后影像學(xué)檢查腦動(dòng)脈瘤均消失，血流通暢，臨床癥狀消失，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.68%，見表3。

表3　麻醉后相關(guān)并發(fā)癥情況比較

3討論

腦動(dòng)脈瘤手術(shù)部位深，視野小，阻斷載瘤動(dòng)脈或鉗夾瘤體時(shí)容易造成血管破裂或腦動(dòng)脈痙攣，加上手術(shù)對(duì)腦組織的牽拉等電凝止血等，均會(huì)造成術(shù)野周圍或其他供血區(qū)域不同范圍和程度的腦組織缺血缺氧損害。神經(jīng)保護(hù)則是調(diào)節(jié)缺血區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞和血管對(duì)剝奪細(xì)胞能量供應(yīng)后的生物學(xué)反應(yīng)，以增加組織對(duì)缺血和恢復(fù)供血后再灌注耐受力[2-3]。研究稱，缺血后谷氨酸過度釋放造成了突觸后受體過度興奮，啟動(dòng)了最初的神經(jīng)損傷，加上手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間最終造成持續(xù)神經(jīng)損傷[4]。

研究稱，動(dòng)脈壓能影響神經(jīng)功能，因?yàn)檎５哪X灌注壓能增加缺血半暗帶的側(cè)支血供，能減少繼發(fā)損害，改善神經(jīng)損傷功能[5]。本次研究中考慮到腦動(dòng)脈瘤患者多數(shù)有高血壓病史，故將評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓控制在70～80 mmHg左右有助于對(duì)神經(jīng)保護(hù)。報(bào)道認(rèn)為，在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)，要將心率、血氧等控制在正常范圍內(nèi)，因?yàn)檫^高的心率會(huì)造成損傷區(qū)優(yōu)勢(shì)血管擴(kuò)張和降低細(xì)胞內(nèi)PH值，會(huì)造成顱內(nèi)盜血，會(huì)進(jìn)一步造成顱內(nèi)出血[6]。另外體溫是一個(gè)重要的神經(jīng)保護(hù)因素，因?yàn)榈蜏匾詼囟纫蕾嚪绞浇档土四X代謝率，一般18℃歲腦保護(hù)最弱，而在32 ℃則已經(jīng)被證實(shí)能降低CMR，能抑制谷氨酸釋放，將降低NO生成并減少自由基啟動(dòng)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[7]。

在本次研究中，我們通過調(diào)節(jié)不同的麻醉藥物達(dá)到了麻醉前后在NSE、H2S、NGF、HR、SpO2、MAP、SBP變化不明顯的目的，這其中有靜脈吸入藥，也有靜脈麻醉藥。如巴比妥是通過抑制CMR，產(chǎn)生腦電活動(dòng)降低5-三磷酸苷消耗，通過腦血流再分布至全身各處缺血周圍區(qū)域。丙泊酚已經(jīng)被證實(shí)對(duì)大腦生理學(xué)有促進(jìn)作用，其主要是通過對(duì)缺血和再灌注中產(chǎn)生的活性氧物質(zhì)直接清除，從而減少神經(jīng)細(xì)胞損傷，促進(jìn)凋亡蛋白的分解[8]?？傊?，丙泊酚具有負(fù)性肌力和擴(kuò)張血管作用，通過保護(hù)腦組織避免神經(jīng)損傷目的[9]。利多卡因則能阻斷凋亡細(xì)胞死亡，能減少短暫性缺血大鼠的腦梗死面積并改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

研究稱，揮發(fā)性吸入麻醉藥能減輕缺血性腦損傷，如七氟烷能減少局灶性缺血后腦梗死面積，能通過抑制谷氨酸釋放和突觸后谷氨酸受體介導(dǎo)的反應(yīng)從而減輕過度興奮性毒性[10]。另外，采用氟烷則能明顯增加顱內(nèi)壓，而通過過度通氣則能降低這種反應(yīng)。

結(jié)果顯示，在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)過程中，注重對(duì)神經(jīng)保護(hù)，通過變換麻醉藥物并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，控制體溫等措施能達(dá)到很好的效果，且并發(fā)癥較低，這和麻醉充分有適度等均有關(guān)。另外目前隨著研究進(jìn)展，高血壓、高血容量和血液稀釋的3H療法目前逐漸被運(yùn)用在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)中，該方法通過擴(kuò)張血容量，降低血液粘滯度和提高腦灌注壓到增加腦供血供氧，糾正了腦血管痙攣引起腦供血不足和防治腦缺血性損害的目的[11]。另外維持水、電解質(zhì)平衡等也很重要，因?yàn)檫^度攝水、低血容量和低鈉血癥等均會(huì)增加腦動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥發(fā)生率。

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(編輯：吳小紅)