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連珠飲加味聯(lián)合重組人促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血35例

沈維增呂紅梅孫鶯張海艇陳曉峰

【摘要】目的觀察連珠飲加味聯(lián)合重組人紅細(xì)胞生成素(recombinant Human Erythropoietin,rHuEpo)治療腎性貧血的臨床療效。方法將70例腎性貧血患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組予rHuEPO80～120u/(kg·周)，分2次皮下注射；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用連珠飲加味口服治療，療程均為8周。比較兩組臨床療效、貧血指標(biāo)和腎功能變化情況。結(jié)果治療組總有效率為88.6%高于對(duì)照組的74.3%(P<0.05)；治療后兩組的貧血指標(biāo)均較治療前明顯升高(P<0.05)，兩組治療后貧血指標(biāo)比較治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組治療后腎功能明顯改善(P<0.05)，而對(duì)照組治療后腎功能無明顯變化(P>0. 05)，兩組治療后腎功能比較差異明顯(P<0.05)。結(jié)論連珠飲加味聯(lián)合rHuEPO治療腎性貧血療效顯著，利水補(bǔ)血法治療腎性貧血值得進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】腎性貧血；重組人促紅細(xì)胞生成素；連珠飲；中西醫(yī)結(jié)合；臨床研究

【中圖分類號(hào)】R556.9

作者簡(jiǎn)介:沈維增(1972- )，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腎臟病、風(fēng)濕病。E-mail：shenweizeng@163.com

收稿日期：(2014-09-20)

作者單位：518101深圳,南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院中醫(yī)科

腎性貧血是慢性腎衰竭患者的常見并發(fā)癥之一，目前，重組人紅細(xì)胞生成素(recombinant Human Erythropoietin,rHuEpo)是其有效治療藥物，但因受其醫(yī)療費(fèi)用、劑量個(gè)體差異、腎臟促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin , Epo)低反應(yīng)性等諸多因素影響；且存在高血壓、癲癇、栓塞、醫(yī)源性單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等不良反應(yīng)，難以取得良好的風(fēng)險(xiǎn)/效益[1]。連珠飲是日本漢方家本間棗軒創(chuàng)制的一首名方，實(shí)為苓桂術(shù)甘湯與四物湯的合方[2]，常用于治療苓桂術(shù)甘湯證兼有血虛者，常見眩暈、心動(dòng)悸等癥候。筆者運(yùn)用連珠飲加味聯(lián)合rHuEPO治療腎性貧血，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇與診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例來自2012年6月至2014年1月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院中醫(yī)科門診與住院的慢性腎衰竭伴腎性貧血的非透析治療患者。慢性腎衰竭參照中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎病專業(yè)組1993年擬定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，腎性貧血診斷參照2002年美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(K/DOQI)[4]分期達(dá)第3～5期，腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR) <60 mL/min/1.73m2，血肌酐(serum creatinine，Scr)高于正常，血紅蛋白(hemoglobin，Hb) ≤90g/L，紅細(xì)胞比容(hematocrit，Hct)≤30%。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1月內(nèi)用過rHuEPO及中藥湯劑或治療腎病的中成藥者；2周內(nèi)有輸血史者；存在急慢性失血或正在接受激素、細(xì)胞毒或其它影響紅細(xì)胞藥物治療者(鐵劑、葉酸及維生素B12除外) ；難治性高血壓者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂者；有出血及明顯出血傾向者；存在嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、腫瘤、肝病者;有急慢性感染或自身免疫疾病者；治療過程中未能完成療程或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

1.3一般資料

按隨機(jī)平行對(duì)照原則，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，按照就診先后順序?qū)⒎弦陨蠘?biāo)準(zhǔn)的慢性腎衰竭伴腎性貧血的非透析治療患者70例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例。其中治療組男性18例，女性17例；年齡20～69歲，平均45.6歲；其原發(fā)病慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎損害5例，糖尿病腎病6例，痛風(fēng)腎6例，慢性腎盂腎炎2例，梗阻性腎病2例。對(duì)照組男性19例，女性16例；年齡22～70歲，平均46.5歲；其原發(fā)病慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎損害6例，糖尿病腎病7例，痛風(fēng)腎6例，慢性腎盂腎炎2例，梗阻性腎病1例。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、貧血程度和腎功能情況均無顯著性差異(P>0.05) ，具有可比性。

1.4治療方法

兩組患者均予常規(guī)治療：予低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，控制血壓，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，予鐵劑、葉酸及維生素B12常規(guī)治療，同時(shí)予rHuEPO(沈陽三生制藥股份有限公司，批號(hào)S19980074)皮下注射，劑量為80～120u/(kg·周)，分2次注射，連續(xù)8周。 治療組在此基礎(chǔ)上予連珠飲加味：茯苓30 g、桂枝10 g、白術(shù)20 g、炙甘草5 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃15 g、白芍15 g、川芎10 g、黨參25 g、黃芪30 g、仙靈脾10 g。每日1劑，水煎2次，早晚分2次溫服。兩組均以8周為1療程。

1.5觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后的Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell count，RBC)、Hct、Scr、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療期間或結(jié)束后，Hb上升30g/L和(或)Hct 上升0.1，或Hb達(dá)到100g/L或Hct 達(dá)0.3，貧血癥狀改善；有效：治療結(jié)束后Hb上升15g/L和(或)Hct 上升0.05，貧血癥狀改善；無效：上述指標(biāo)無變化或惡化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

治療組35例病人顯效10例(28.6% )，有效21例(60.0% )，無效4例(11.4% )，總有效率為88.6%；對(duì)照組35例顯效9例(25.7% )，有效17例(48.6% )，無效9例(25.7% )，總有效率為74.3%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后Hb、 RBC、 Hct比較

見表1。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者治療后Hb、 RBC、 Hct均較治療前明顯升高(P<0.05)，兩組間治療后比較均有顯著性差異(P<0.05)。

表1　兩組患者治療前后Hb、 RBC、 Hct比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2.3兩組治療前后Scr、BUN比較

見表2。治療組治療后Scr、BUN均明顯下降，經(jīng)t檢驗(yàn)，與治療前比較差異均有顯著性意義(P<0.05)，兩組間治療后Scr、BUN比較差異均有顯著性意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后Scr、BUN無明顯差異(P>0.05)。

3討論

腎性貧血是指各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin , Epo)產(chǎn)生不足或相對(duì)不足而導(dǎo)致的貧血。慢性腎衰時(shí)腎臟產(chǎn)生和分泌的Epo逐漸減少，同時(shí)血液中存

表2　兩組治療前后Scr、BUN比較 ±S，n=35)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

在的大量毒素能明顯抑制Epo受體的作用，造成Epo相對(duì)不足，從而引起腎性貧血。

腎性貧血中醫(yī)的傳統(tǒng)治法常為補(bǔ)血補(bǔ)氣、益腎填精，而本研究中予利水補(bǔ)血法用連珠飲加味進(jìn)行治療，連珠飲為日本漢方家本間棗軒首創(chuàng)，實(shí)為苓桂術(shù)甘湯與四物湯的合方?！秱摗返?7條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯為溫陽健脾、利水化飲名方，臨床應(yīng)用非常廣泛，凡屬脾陽不足、水飲內(nèi)停，以頭目眩暈、心悸、胸悶、咳嗽、氣喘等為主證的各種疾病如梅尼埃病、高血壓、冠心病、風(fēng)心病、肺心病、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘等，常用本方。而四物湯最早見于晚唐藺道人著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，被用于外傷瘀血作痛。隨后被載入中國(guó)第一部國(guó)家藥典——宋代《太平惠民和劑局方》，是補(bǔ)血調(diào)經(jīng)的基本方。日本漢方醫(yī)學(xué)源于中國(guó)，是以傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)在日本發(fā)展而成的醫(yī)學(xué)，以氣、血、水三毒為三大病因，其中認(rèn)為水毒是非生理性的體液，是由于腎臟的排水障礙，應(yīng)該排出的液狀代謝產(chǎn)物蓄留于體內(nèi)而為毒，水毒證可見喘鳴、咳嗽、眩暈、動(dòng)悸等代表性自覺癥狀和腹腫、胃部振水音、虛胖等他覺癥狀，多用苓桂術(shù)甘湯、五苓散等利水消腫治療[5]。受水毒證理論的影響，國(guó)內(nèi)曾有醫(yī)家使用連珠飲治療有水毒證表現(xiàn)的貧血婦女取得很好療效，并認(rèn)為這是水毒造成的血虛，治療要以排掉水毒為主、補(bǔ)血為輔，單純的補(bǔ)氣補(bǔ)血效果不佳[6]。

慢性腎衰竭患者臨床上多以脾腎陽氣虛衰敗、水濕瘀濁內(nèi)聚為其主要病機(jī)特點(diǎn)，而合并腎性貧血時(shí)固然存在血虛的情況，但是筆者認(rèn)為脾失健運(yùn)、腎失氣化，水液代謝失調(diào)，水濕內(nèi)停貫穿始終，水濕仍是主要矛盾，血虛只是次要矛盾，故采用連珠飲加味以苓桂術(shù)甘湯利水為主(重用茯苓)、四物湯補(bǔ)血為輔進(jìn)行治療，再輔以黃芪、黨參、仙靈脾補(bǔ)氣生血、補(bǔ)腎除濕，不主張單純補(bǔ)血治療，和前述醫(yī)家使用連珠飲治療有水毒證表現(xiàn)的貧血婦女具有相似的理論基礎(chǔ)。連珠飲加味組方中的黨參、黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、白芍、熟地、川芎屬于文獻(xiàn)研究中治療腎性貧血使用頻率較高的藥物[7]。

本研究表明連珠飲加味聯(lián)合rHuEPO治療腎性貧血有明顯療效，其總有效率、貧血客觀指標(biāo)及腎功能改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。腎性貧血患者常因水鈉潴留、貧血等原因出現(xiàn)浮腫、眩暈、心悸等苓桂術(shù)甘湯證和四物湯證，從方證理論出發(fā)，有是證用是方，選用兩方合方的連珠飲加味，利水(為主)補(bǔ)血(為輔)，有別于傳統(tǒng)的補(bǔ)血補(bǔ)氣、益腎填精治法。西醫(yī)臨床上有稀釋性貧血的情況(大量補(bǔ)液后出現(xiàn)血紅蛋白下降)可以反過來佐證中醫(yī)利水補(bǔ)血治法的可行性。本研究提出用利水補(bǔ)血法選用連珠飲加味治療腎性貧血，體現(xiàn)了對(duì)經(jīng)方的發(fā)揮，提供了新的研究思路，值得臨床上推廣使用。當(dāng)然由于研究例數(shù)少，還需進(jìn)行進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：蒲曉田)