何 非，吳 麗，盧榮軍(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院麻醉科，西安 70054;西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市第一人民醫(yī)院麻醉科;通訊作者，E-mail:6809338@qq．com)

肌松藥的殘余阻滯作用對呼吸功能的恢復(fù)有一定的影響。臨床中，麻醉醫(yī)師一般依據(jù)經(jīng)驗給藥，血藥濃度波動較大，肌松恢復(fù)滯后。近年來運用肌松監(jiān)測和閉環(huán)注射技術(shù)結(jié)合對肌松藥殘余阻滯作用可能造成的并發(fā)癥有較好的預(yù)防作用［1］。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)是結(jié)合肌松監(jiān)測和自動反饋給藥系統(tǒng)的一項技術(shù)，該系統(tǒng)可根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果精確給藥，維持預(yù)期肌松效果，避免用藥過量。我院于2012年始應(yīng)用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)，實施骨科手術(shù)麻醉120例，收到良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇來自西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院骨科擇期氣管插管手術(shù)120例，年齡24－61歲，ASAⅠ－Ⅱ級，無肝腎功能不全。全部病例麻醉時間均在90 min以上。所有病例均無神經(jīng)肌肉疾病，體重在體重標準25%以內(nèi)。病人術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg、阿托品0．5 mg。

全部病例采用隨機數(shù)字表法分為順式阿曲庫胺閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(CisA+CLMRIS，CC)組及順式阿曲庫胺監(jiān)測(CisA+NMT，CN)組;維庫溴銨閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(V+CLMRIS，VC)組及維庫溴銨監(jiān)測(V+NMT，VN)組。病人入手術(shù)室后建立二條靜脈通道，固定上肢用于監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能。

1．2 麻醉方法

1．2．1 麻醉方法 咪達唑侖0．3 mg/kg，丙泊酚1．5－2．0 mg/kg靜脈注射加芬太尼 0．02 mg/kg，待病人意識消失后啟動CLMRIS(廣西威利方舟科技有限公司，桂食藥監(jiān)械(準)字2010第2630060號)和DatexS/5NMT監(jiān)測儀，應(yīng)用TOF方式刺激尺神經(jīng)設(shè)立對照值，電流強度為60 mA，間隔20 s。而后靜脈注射順式阿曲庫胺0．4 mg/kg或維庫溴銨0．10 mg/kg，待 TOF T4/T1為0后氣管插管，行機械通氣。呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在32－38 mm-Hg。

麻醉維持應(yīng)用異氟烷 1．5%，丙泊酚 3 mg/(kg·h)。設(shè)置CisA+CLMRIS組和V+CLMRIS組TOF計數(shù)(TOF count)出現(xiàn)1－2個顫搐反應(yīng)或T4/T≥25時自動追加肌松藥。CisA+NMT組和V+NMT組則通過臨床經(jīng)驗手動追加肌松藥。

1．2．2 麻醉管理 所有病例隨機由兩名熟練的麻醉科醫(yī)師完成。神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測組由另外兩名技師負責。麻醉科醫(yī)師并不知曉有關(guān)監(jiān)測的參數(shù)，只依據(jù)注入肌松藥的時間、肢體活動、通氣量、睜眼、握手、抬頭5 s等臨床經(jīng)驗來決定追加肌松藥或術(shù)后拔管及返回ICU或病房。

1．3 觀察指標

記錄各組病例肌松藥總量。在拔管時、出手術(shù)室、入ICU即刻的TOF率，入ICU后殘余肌松發(fā)生率及殘余肌松持續(xù)時間。當TOF率＜0．70時提示有殘余肌松。記錄四組可能的術(shù)中知曉、術(shù)中體動、術(shù)后躁動、術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2．1 一般情況比較

四組患者男女之比、年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚用量均無統(tǒng)計學(xué)差異。肌松劑用量CC組少于CN組，VC組少于VN組(P＜0．05，見表1)。

表1 四組患者一般情況資料比較(±s，n=30)

表1 四組患者一般情況資料比較(±s，n=30)

與 CN 組比較，aP ＜0．05;與 VN 組比較，bP＜0．05

組別 男/女 年齡(歲) 體重(kg) 丙泊酚用量(mg)手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min)肌松劑總量(mg)CC 組 15/15 41．75 ±10．52 60．48 ±10．24 540．44 ±88．28 183．38 ±24．53 186．70 ±26．25 12．38 ±3．36a CN 組 14/16 43．84 ±14．94 59．23 ±12．08 562．35 ±86．92 162．44 ±31．15 188．12 ±31．08 16．32 ±4．46 VC 組 17/13 44．64 ±16．24 65．58 ±10．56 553．28 ±90．13 168．86 ±26．34 178．67 ±28．83 13．22 ±2．16b VN 組 16/14 45．35 ±13．74 66．26 ±11．83 560．56 ±89．46178．56 ±19．87 183．16 ±25．86 16．65 ±3．25

2．2 四組拔管、出手術(shù)室、入ICU時TOF率及殘余肌松發(fā)生情況比較

CisA+CLMRIS組、CisA+NMT組、V+CLMRIS組、V+NMT組殘余肌松發(fā)生率分別為 10．0%，23．3%，10．0% 和33．3%;CisA+CLMRIS 組與 CisA+NMT組比較差異顯著(P＜0．05)，V+CLMRIS組與V+NMT組比較差異顯著(P＜0．05，見表2)。

CisA+CLMRIS組殘余肌松持續(xù)時間為(9．48±4．36)min、CisA+NMT 組(14．43 ±4．64)min;V+CLMRIS 組(21．28 ± 5．66)min、V+NMT 組(33．87 ±18．39)min。NMT組明顯長于 CLMRIS組(P ＜0．05，見表2)。CLMRIS組的肌松藥用藥量、殘余肌松發(fā)生率及持續(xù)時間均低于NMT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。所有病人在拔管時均能完成睜眼、伸舌動作。TOF率≥0．70的所有病人均能完成保持抬頭5 s的動作;在TOF率＜0．70的23例病人中有16例能完成保持抬頭5 s的動作。

表2 四組拔管、出手術(shù)室、入ICU時的TOF率及TOF率＜0．70的例數(shù)、殘余肌松發(fā)生率及持續(xù)時間比較(±s，n=30)

表2 四組拔管、出手術(shù)室、入ICU時的TOF率及TOF率＜0．70的例數(shù)、殘余肌松發(fā)生率及持續(xù)時間比較(±s，n=30)

與 CN 組比較，aP ＜0．05;與 VN 組比較，bP＜0．05

組別 拔管TOF率(%)出手術(shù)室TOF率(%)入ICU的TOF率(%)TOF率 ＜0．7(例)肌松殘余發(fā)生率(%)肌松持續(xù)時間(min)CC 組 65．26 ±19．63a 72．63 ±8．98a 83．12 ±16．53a 2(6．6)a 3(10．0)a 9．48 ±4．36a CN 組 46．38 ±14．95 54．36 ±21．34 62．72 ±27．68 6(20．6) 7(23．3) 21．28 ±5．66 VC 組 48．52 ±15．26b 61．78 ±18．56b 70．16 ±17．96b 3(10．0)b 3(10．0)b 14．43 ±4．64b VN 組 36．88 ±21．13 40．22 ±23．58 50．87 ±26．22 12(40．0) 10(33．3)33．87 ±18．39

2．3 不良反應(yīng)

四組患者均無術(shù)中知曉。CLMRIS組術(shù)中體動和術(shù)后躁動發(fā)生率均低于相應(yīng)NMT組(P＜0．05，見表3)。四組間術(shù)后抑制發(fā)生率無明顯差異(見表3)。

表3 四組不良反應(yīng)比較 (n=30)

3 討論

肌松劑的閉環(huán)輸注是近年來國際上研究的熱點之一［2］，其靶點為肌松監(jiān)測的數(shù)值，常用的是 TOF監(jiān)測，以實時肌松監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)來進行自動反饋注射。這種輸注方式可以提高肌松劑用藥的可控性，降低麻醉醫(yī)師的工作量［3］，讓麻醉醫(yī)師直觀了解病人的肌松情況，節(jié)約肌松劑用量，徹底解決病人對肌松劑代謝的個體差異以及長時間給藥造成的副作用和藥物浪費。

TOF是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的肌松監(jiān)測技術(shù)，TOF比值能準確反映肌松程度，在臨床中常作為術(shù)中肌松程度監(jiān)測和術(shù)后肌松殘余作用判斷的指標。TOF比值在0．15－0．25之間能滿足大多數(shù)手術(shù)肌松要求，當TOF比值≥0．7時可認為肌松恢復(fù)充分，能達到安全拔管標準［4］。Shorten 等［5］應(yīng)用潘庫溴銨進行的研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用TOF監(jiān)測組的殘余肌松(TOF率＜0．70)發(fā)生率(15%)明顯少于未應(yīng)用TOF監(jiān)測組(47%)，證明圍術(shù)期TOF監(jiān)測可降低殘余肌松發(fā)生率。我們的觀察結(jié)果與此相一致。尤其是V+NMT組如此高的殘余肌松發(fā)生率是我們未曾預(yù)料的。其可能的原因:①由于術(shù)中采用經(jīng)驗給藥，維庫溴胺用藥量較CLMRIS組較大。②給予拮抗時拇內(nèi)收肌對TOF刺激還未出現(xiàn)顫搐反應(yīng)，說明神經(jīng)肌肉處在較深的阻滯水平，神經(jīng)肌肉接頭后膜的乙酰膽堿受體仍然被肌松藥所占據(jù)。根據(jù)Feldman［6］的“生物相結(jié)合理論”，非去極化肌松藥在體內(nèi)首先進入生物相結(jié)合部位中儲存，然后再由這一部位解離進入神經(jīng)肌肉接頭。對TOF刺激無反應(yīng)，說明生物相結(jié)合部位與作用部位中的非去極化肌松藥仍處在動態(tài)平衡狀態(tài)。因此，V+NMT組有3例即使追加新斯的明亦發(fā)生殘余肌松。③麻醉科醫(yī)師根據(jù)臨床試驗(如睜眼、伸舌、保持抬頭5 s等)判斷肌力的恢復(fù)不夠確切。在本研究中拔管時所有病人均能完成睜眼、伸舌動作，而此時至少有2例TOF計數(shù)僅出現(xiàn)1個顫搐反應(yīng)。病人到ICU后在TOF率＜0．70的23例病人中有16例能完成保持抬頭5 s的動作。說明臨床試驗個體差異較大，不能作為神經(jīng)肌肉恢復(fù)的客觀標準，應(yīng)結(jié)合肌松監(jiān)測儀的結(jié)果進行綜合判斷。

據(jù)臨床監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，順式阿曲庫胺比維庫溴銨術(shù)后恢復(fù)快，殘余肌松發(fā)生率低，提示Hofmann效應(yīng)加速順式阿曲庫胺降解。經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排除的維庫溴銨，清除半衰期較順式阿曲庫胺相對延長。

CisA+CLMRIS組和V+CLMRIS組的低的殘余肌松發(fā)生率說明，CLMRIS始終維持相對穩(wěn)定的有效低血藥濃度，手術(shù)結(jié)束前30 min停注肌松劑，多數(shù)能恢復(fù)自主呼吸，TOF值≥0．7。而NMT組依據(jù)經(jīng)驗給藥，血藥濃度波動較大，肌松恢復(fù)滯后。Baillard等［7］對568例應(yīng)用維庫溴銨后未給予拮抗的病人進行研究發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)室內(nèi)有42%的病人TOF率＜0．70。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用短效肌松藥羅庫溴胺，如不給予拮抗亦可發(fā)生殘余肌松現(xiàn)象。因此，對于應(yīng)用非去極化肌松藥，術(shù)后需要立即拔管的病人，在肌松監(jiān)測的情況下，有必要常規(guī)給予拮抗。

關(guān)于肌松藥對呼吸肌和非呼吸肌的作用強度和時效存在差異的確切原因和機制尚不清楚，可能與呼吸肌和非呼吸肌的血流不同影響肌松藥的分布和再分布速率有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，肌松劑的閉環(huán)輸注在麻醉恢復(fù)期比經(jīng)驗給藥方法具有明顯優(yōu)勢，表現(xiàn)在閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)組縫皮時、意識恢復(fù)、氣管拔管及出室時患者無躁動，RR及SpO2均明顯升高。

綜上所述，CLMRIS是在原成熟的靶控注射泵基礎(chǔ)上結(jié)合肌松監(jiān)測技術(shù)和自動反饋給藥的一項新技術(shù)，能夠科學(xué)實現(xiàn)根據(jù)病人實時的肌松程度自動控制給藥模式，客觀地反映及顯示肌松深度TOF數(shù)值。手術(shù)全程自動、客觀給藥，無需人工干預(yù)，CLMRIS能有效用于骨科手術(shù)，誘導(dǎo)時插管條件和術(shù)中肌松均能達到滿意效果，CLMRIS術(shù)后肌松恢復(fù)更快，而且能減輕麻醉醫(yī)生工作負擔，手術(shù)醫(yī)生滿意率提高，值得臨床推廣使用。

［1］梁斌，鄭恒興，王紅運，等．肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)在全身麻醉中的應(yīng)用［J］．臨床醫(yī)藥實踐，2010，19(7):820－823．

［2］黃井林，楊子英，鄒恒婧，等．閉環(huán)靶控輸注順式阿曲庫銨在骨科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果觀察［J］．實用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(1):101－103．

［3］Thomas M，Hemmerling NL．Brief review:Neuromuscular monitoring:an update for the clinician［J］．Can J Aaesth，2007，54(1):58－72．

［4］吳奇?zhèn)?，岳云，張忱．腹部手術(shù)中閉環(huán)與開環(huán)靶控輸注羅庫溴銨的藥效比較［J］．中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(6):1605－1606．

［5］Shorten GD，Merk H，Sieber T．Perioperative train monitoring and residual curarization［J］．Can Anaesth，1995，42:711－715．

［6］ Feldman S．神經(jīng)肌肉阻滯［M］．吳新民，譯．北京:科學(xué)出版社，1998:47－55．

［7］Baillard C，Gehan G，Reboul-Marty J，et al．Residual curarizationin the recovery room after vecuronium［J］．Br J Anaesth，2000，84:394－395．