鈔海蓮，楊曉平，李 榮，張新俠，趙會利，齊煒紅，雷曉鳴(西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉手術科，西安 70004;西安交通大學第二附屬醫(yī)院胸外科;通訊作者，E-mail:leixiaoming007@63．com)

腹腔鏡下結直腸癌根治術是目前廣泛開展的手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但術后常伴有切口痛、內(nèi)臟痛，處理不當可能會轉為慢性疼痛。舒芬太尼是高選擇性μ受體激動藥，已廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛，但難以完全消除內(nèi)臟痛，劑量過大會引起呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。研究證實κ受體在內(nèi)臟痛中起著重要的作用［1］。羥考酮是μ、κ受體雙重激動劑，對κ受體具有較強的激動作用，對內(nèi)臟痛有著更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬觀察羥考酮和舒芬太尼聯(lián)合使用對腹腔鏡結直腸癌根治術的鎮(zhèn)痛效果，為此類手術患者尋求安全有效的術后鎮(zhèn)痛方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2013－06～2014－12全麻下?lián)衿谛懈骨荤R結直腸癌根治術90例，ASAⅠ－Ⅱ級，年齡41－76歲，體重45－78 kg，男68例，女22例，體質(zhì)量指數(shù)18－28 kg/m2。經(jīng)西安交通大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①阿片類藥物濫用史;②長期使用阿片類藥物治療慢性疼痛史;③肝腎功能不全;④有精神疾病史或長期應用精神類藥物;⑤術中改為開腹手術者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為三組，每組 30 例:S1 組(舒芬太尼 2．0 μg/kg)、S2 組(舒芬太尼 1．0 μg/kg)、S+O 組(舒芬太尼 1．0 μg/kg+羥考酮0．2 mg/kg)。

1．2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈，輸注復方氯化鈉液。常規(guī)監(jiān)測 SBP、DBP、HR、ECG、SpO2;監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)和四個連串刺激(train of four，TOF)。麻醉誘導:咪達唑侖 0．05 mg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0．5 μg/kg，眼瞼反射消失后，靜脈注射順阿曲庫銨0．15 mg/kg，BIS ＜50、TOF值＜0．25時行氣管插管。連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度50%，PETCO2維持在35－45 mmHg。麻醉維持靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度3－4 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度4－8 ng/ml，順阿曲庫銨0．15 mg/(kg·h)。維持BIS 40－50。人工氣腹壓維持在12 mmHg。手術結束前20 min停止順阿曲庫銨輸注，解除氣腹時停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，TOF＞0．8，BIS＞80時拔除氣管導管，送蘇醒室觀察30 min后送返病房。

1．3 鎮(zhèn)痛方法

三組解除氣腹時給予舒芬太尼0．1 μg/kg，連接鎮(zhèn)痛泵，S1組術后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼2．0 μg/kg+托烷司瓊10 mg/100 ml，S2組采用舒芬太尼1．0 μg/kg+ 托烷司瓊 10 mg/100 ml，S+O 組采用舒芬太尼 1．0 μg/kg+ 羥考酮 0．2 mg/kg+ 托烷司瓊10 mg/100 ml，三組鎮(zhèn)痛泵均用生理鹽水稀釋，背景劑量2 ml，每次自控給藥量2 ml，鎖定時間15 min。VAS評分 ＞6分追加哌替啶 50－100 mg肌注。

1．4 觀察指標

三組術畢(T1)及術后6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)與48 h(T5)VAS評分、Ramsey鎮(zhèn)靜評分以及呼吸頻率;術后48 h PCA有效按壓次數(shù);上腹部不適等不良反應發(fā)生情況。

1．5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2．1 一般情況

三組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級以及手術時間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05，見表1)。

2．2 術后VAS評分和Ramsey鎮(zhèn)靜評分比較

三組術后各時點疼痛VAS評分均＜4分，T2－T4時S2組疼痛VAS評分明顯高于S1、S+O組(P＜0．05);S1組Ramsey鎮(zhèn)靜評分高于S2、S+O組(P＜0．05，見表2)。

表1 三組患者一般資料的比較 (n=30)Table 1 General clinical data of the patients in three groups (n=30)

表2 三組患者術后各時點VAS和Ramsay評分的比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of VAS and Ramsay scores at different postoperative time among three groups(±s，n=30)

表2 三組患者術后各時點VAS和Ramsay評分的比較(±s，n=30)Table 2 Comparison of VAS and Ramsay scores at different postoperative time among three groups(±s，n=30)

與 S1、S+O 組相比，#P ＜0．05;與 S2、S+O 組相比，★P ＜0．05

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 VAS S1組2．5 ±1．1 2．0 ±1．4 1．9 ±1．0 1．7 ±0．7 1．1 ±0．6 S2 組 2．6 ±1．4 3．1 ±1．0# 2．9 ±0．8# 2．0 ±0．4# 1．2 ±0．5 S+O 組 2．4 ±0．8 1．9 ±1．2 1．8 ±0．6 1．8 ±0．7 1．2 ±0．8 Ramsay S1 組 3．3 ±0．8 3．2 ±1．2★ 2．9 ±0．6★ 2．8 ±0．7★ 2．0 ±0．4 S2 組 3．6 ±1．0 2．8 ±0．9 2．5 ±0．4 2．2 ±0．2 1．9 ±0．4 S+O組3．4 ±1．0 2．7 ±0．7 2．4 ± o．7 2．1 ±0．4 2．0 ±0．5

2．3 三組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較

三組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)比較。48 h內(nèi)S+O組自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)明顯低于S1、S2組(2．1±0．6 vs 4．6 ±1．2，6．5 ±2．6，P ＜0．05)。

2．4 不良反應

三組均未發(fā)生低血壓和呼吸抑制等不良反應。與S2、S+O組比較，S1組惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率明顯升高(P＜0．05)。與S1、S2組比較，S+O組下腹部疼痛不適的發(fā)生率明顯降低(P＜0．05，見表3)。

表3 三組患者術后不良反應的比較 ［n=30，例(%)］Table 3 The incidences of adverse reactions in three groups ［n=30，cases(%)］

3 討論

腹腔鏡結直腸癌根治術創(chuàng)傷小、視野清楚、恢復快，已成為臨床常見的手術方式，但術后也常伴有切口痛、內(nèi)臟痛以及背部疼痛等，原因主要有CO2氣體的殘留，胃腸道的牽拉，腸道血流阻斷，手術傷口的創(chuàng)傷、感染，腹腔內(nèi)炎性滲出物的刺激，精神因素等。其中以內(nèi)臟痛為甚，主要表現(xiàn)為下腹部的脹痛。內(nèi)臟痛所涉及的病理生理機制尚不完全清楚，目前認為位于內(nèi)臟神經(jīng)中的κ受體起著重要的作用。

阿片類藥物是目前最常用的術后鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼選擇性激動μ阿片受體，脂溶性強，鎮(zhèn)痛效應是芬太尼的5－10倍，已廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛［2］。舒芬太尼用于靜脈鎮(zhèn)痛的作用機制是直接作用于脊髓、延髓和中腦等痛覺傳導區(qū)μ阿片受體，并與之相結合，從而產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果［3］。臨床應用時因參數(shù)設定的差異可出現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛不全或增加不良反應，背景劑量過大可出現(xiàn)明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心、嘔吐、頭暈和嗜睡等，嚴重者出現(xiàn)低血壓和心動過緩，背景輸注速率過低可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全［4］。

本研究結果顯示，當舒芬太尼采用1．0 μg/kg時，患者術后6，12，24 h的VAS分明顯高于其他兩組，48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)及下腹部疼痛不適的發(fā)生率亦明顯高于其余兩組，說明采用此背景劑量鎮(zhèn)痛不足。當舒芬太尼增加至2 μg/kg時，患者術后6－24 h時VAS評分下降，但自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和術后下腹部不適發(fā)生率依然高于S+O組，同時惡心嘔吐、頭暈和嗜睡不良反應的發(fā)生率明顯升高，說明單純增加鎮(zhèn)痛泵里舒芬太尼的劑量來減輕術后疼痛并非完善的方法。也驗證了腹腔鏡結直腸癌根治術后疼痛主要來源于內(nèi)臟痛。同時我們發(fā)現(xiàn)S1組患者術后6，12，24 h Ramsay評分升高，說明舒芬太尼可以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，與劉禮勝等的研究結果［5］一致。三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，亦與 Conti等［6］研究發(fā)現(xiàn)的舒芬太尼并不引起顯著的呼吸動力、分鐘通氣量和呼吸頻率的改變等研究結果一致。但老年患者阿片受體對阿片類藥更加敏感，提示我們在應用于老年患者時應注意鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的風險。

羥考酮是μ、κ阿片受體激動劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳和降低平滑肌張力等，其鎮(zhèn)痛無封頂效應［7］。由于其κ受體激動作用，因此對內(nèi)臟痛較單純μ受體激動劑有更好的鎮(zhèn)痛效果［8］。本研究結果顯示舒芬太尼和羥考酮聯(lián)合使用后術后VAS評分與S1組患者無明顯不同，48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)較S1組明顯減少，下腹部疼痛不適發(fā)生率較S1、S2兩組明顯下降，說明其能夠有效緩解腹腔鏡結直腸癌根治術患者的術后疼痛。有研究表明使用羥考酮的術后惡心嘔吐發(fā)生率低于嗎啡［9］。本研究結果顯示S+O組患者聯(lián)合使用舒芬太尼和羥考酮惡心嘔吐、頭暈和嗜睡的發(fā)生率明顯較S1組減少，與以往研究結果一致［10，11］。

綜上所述，羥考酮和舒芬太尼聯(lián)合應用于腹腔鏡下行結直腸癌根治術患者的術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純使用舒芬太尼，能夠有效緩解術后疼痛，降低不良反應的發(fā)生率，是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，但兩者聯(lián)用的最佳劑量尚需進一步研究。

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